低分子肝素钠序贯利伐沙班与华法林对急性肺栓塞的治疗效果及炎性因子、凝血功能指标分析

彭奇彪

（长沙市中心医院，湖南长沙 410000）

急性肺栓塞是一种临床常见的呼吸系统危重症，该病病因较为明确，栓子进入患者肺循环后阻塞肺部动脉及其分支，引发呼吸困难、气促、胸痛等症状，严重时可导致患者死亡[1]。临床上多采用低分子肝素钠治疗急性肺栓塞，该药能抑制凝血酶作用、辅助溶血栓，常与阿司匹林、利伐沙班、华法林等抗凝药物序贯使用，在治疗初期给予患者静脉注射给药，待其病情稳定后，改为口服药物治疗[2]。华法林属于香豆素类抗凝剂，能对抗维生素K，抑制凝血因子合成；利伐沙班在临床上应用较为广泛，该药能选择性阻断Xa因子凝血途径，预防深静脉血栓及肺栓塞形成[3]。但这两种药物在对炎性因子及凝血功能的影响上仍存在一定争议，基于此，本研究通过对76例患者进行治疗，旨在探讨其对临床疗效、炎性因子、凝血功能指标、不良反应发生率的影响，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月～2020年8月我院收治的76例急性肺栓塞患者，按照随机数字表法分成观察组与对照组各38例。观察组男17例，女21例，年龄23～76（58.93±6.72）岁，发病时间8～16（11.15±1.37）h，肺动脉收缩压32～73（53.26±7.81）mm Hg，其中呼吸困难28例、低热19例、胸腔积液21例、胸痛26例；合并冠心病16例、糖尿病20例、下肢动脉闭 塞2例；对 照 组 男18例，女20例，年 龄24～77（58.87±6.76）岁，发病时间7～17（11.19±1.38）h，肺动脉收缩压31～75（53.29±7.85）mm Hg，其中呼吸困难26例、低热20例、胸腔积液22例、胸痛28例、合并冠心病14例、糖尿病21例、下肢动脉闭塞3例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[4]中的诊断标准，症状为呼吸困难、胸痛、晕厥和（或）咯血等，出现心率加快（＞90次/min）、呼吸频率增加（＞20次/min）、血压下降、紫绀等。

1.3 纳入标准①经实验室检查、胸部X射线、CT肺动脉造影确诊为急性肺栓塞；②患者年龄18～80岁；③研究开展前未接受相关抗凝治疗；④知情且对本研究无异议，签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；②合并恶性肿瘤者；③合并精神疾病、认知功能障碍者；④合并肺部感染、血液系统疾病、肺动脉高压者；⑤对本研究所用药物过敏或存在禁忌症者。

1.5 方法 观察组序贯低分子肝素联合利伐沙班治疗，低分子肝素钠注射液（南京南大药业有限责任公 司，国 药 准 字H19990217，规 格：0.5mL：2500AXaIU）皮下注射6000IU，1次/12h，患者国际标准化比值（INR）＞2后2d停用低分子肝素，改为利伐沙班片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180075，规格：10mg×5片）口服20mg/次，1次/d，持续服用利伐沙班片3个月。对照组给予低分子肝素序贯华法林治疗，低分子肝素用量同观察组，INR＞2后2d停用低分子肝素，改为华法林钠片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H20100673，规格：3mg×100片）口服2.5mg/次，1次/d，持续服用华法林钠片3个月。

1.6 观察指标①临床疗效：按照《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[5]制定临床疗效评估标准，患者症状基本消失，肺动脉收缩压下降＞30mm Hg，判定为显效；症状明显改善，肺动脉收缩压下降10～30mm Hg，判定为有效；症状及肺动脉收缩压无明显改善，判定为无效。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②炎性因子：抽取患者空腹静脉血5mL，使用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-10（IL-10）、C反应蛋白（CRP）水平。③抽取患者空腹静脉血5mL，使用全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平。④不良反应发生率：比较两组恶心呕吐、牙龈出血、消化道出血发生情况。

2 结果

2.1 疗效比较 观察组总有效率为92.11%，对照组总有效率为71.05%；两组总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较（ƒ，ˉR，P）

2.2 炎性因子比较 治疗前，两组患者的IL-10、CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的IL-10、CRP水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后的IL-10、CRP水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子比较（±s）

表2 两组患者治疗前后炎性因子比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

?

2.3 凝血功能指标比较 治疗前，两组患者的PT、APTT、FIB指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的PT、APTT指标均较治疗前延长（P＜0.05），FIB水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组治疗后的PT、APTT指标显著长于对照组（P＜0.05），FIB水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.4 不良反应发生率比较 观察组不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较（ƒ，P）

3 讨论

急性肺栓塞在临床上较为常见，其诱因较多，游离脂肪、气泡、羊水等物质均可导致急性肺栓塞，患者肺动脉被内源性或外源性栓子堵塞，导致其肺循环、呼吸功能出现障碍，出现呼吸困难、气促、发热、胸痛等症状。该病死亡率较高，若不及时采取抗凝及溶栓治疗，可引发休克、低血压等并发症[6]。

目前，临床多常用低分子肝素钠序贯治疗，低分子肝素钠属于肝素低分子衍生物，该药可抑制凝血活性因子Xa及凝血酶，进而发挥持续抗凝作用、减少血栓形成，能够使急性肺栓塞患者临床症状得到有效缓解。低分子肝素钠出血风险较小、起效快，但部分患者使用后出现血小板减少现象。序贯治疗可根据患者具体病情采取静脉注射与口服药物转换的治疗方式，其能减少输液相关不良反应的发生、缩短患者住院时间。而华法林属于香豆素类抗凝剂，能对抗维生素K，抑制凝血因子合成，进而改善急性肺栓塞患者血流动力学指标，加快其肺功能恢复，且该药价格便宜、作用时间长，但起效慢、不良反应多[7]。将低分子肝素钠序贯华法林使用，可增强抗凝效果，延长作用时间，但仍存在疗效不理想的问题。

利伐沙班是一种新型抗凝药，属于Xa因子抑制剂，该药能通过外源性及内源性途径活化X因子，并选择性阻断Xa因子的活性位点，达成抗凝、促FIB溶解作用，还能抑制血小板释放及聚集，预防血栓形成[8]。利伐沙班口服后吸收较快，且不受就餐时间影响，该药主要通过肾脏及粪便途径排出，不易产生药物积蓄作用，能有效提高用药安全性[9]。利伐沙班具有吸收快、起效快、副作用少等优点，但使用不当时可导致出血、胎儿畸形。将利伐沙班与低分子肝素钠序贯使用，能增大抗凝作用，改善急性肺栓塞患者血流动力学紊乱，使其肺动脉内血栓得到有效清除，进而提高急性肺栓塞患者肺组织血流灌注，改善肺栓塞症状[10]。从本研究结果可知，在治疗总有效率上，观察组明显高于对照组，这表明低分子肝素钠序贯利伐沙班的临床疗效比华法林更好，可帮助患者改善临床症状、恢复肺循环。

IL-10可参与炎症及免疫抑制，促进B细胞增殖分化，其对白细胞介素-2等细胞因子的合成有显著抑制作用，急性肺栓塞患者肺组织中存在缺血、缺氧现象，可导致IL-10大量合成及分泌，出现水平异常偏高现象；急性肺栓塞患者部分肺组织坏死，机体为清除坏死、凋亡的组织细胞，会大量释放CRP，导致其水平含量升高[11]。本研究结果中，在IL-10、CRP水平上，观察组明显低于对照组，究其原因是由于低分子肝素钠序贯利伐沙班能消除患者肺动脉栓塞，加快肺组织血流速度，进而改善局部微循环，减轻炎症反应。PT、APTT均为评估患者凝血功能的重要指标，其时间越长，则患者血液凝固所需时间越久；FIB是一种凝血因子，主要由肝细胞合成，该物质可促使血液凝结成块[12]。从本研究结果可知，观察组PT、APTT明显长于对照组，FIB水平明显低于对照组，究其原因是由于低分子肝素钠序贯利伐沙班具有较好抗凝作用，能延长患者凝血时间，抑制血栓形成。此外，观察组不良反应发生率明显低于对照组，究其原因是由于低分子肝素钠序贯利伐沙班代谢速度较快，即使经过多次给药也不易出现药物积蓄现象，可有效避免药物不良反应的发生。

综上所述，在急性肺栓塞患者的治疗过程中，低分子肝素钠序贯利伐沙班治疗的临床疗效明显高于华法林，可调节患者炎性因子水平，改善凝血功能，降低药物不良反应发生率，值得临床推广，但本研究所用样本量相对较少、研究时间较短，在以后的研究中将采用大样本、多中心、随机双盲实验进行研究。