基于ERAS理念下的全程化护理管理对甲状腺癌手术患者的影响

杜永媚 廖建萍

甲状腺癌在颈部恶性肿瘤中拥有较高发病率，近年来，由于人们物质生活水平的提高，饮食结构和习惯的改变，其发病呈逐年上升趋势，在女性恶性肿瘤发病率中已上升至第4位[1]。根据相关研究报道，早期甲状腺癌患者通常无明显症状，至中晚期其往往伴有内分泌系统相应的功能失调和不适感，需尽早采用手术治疗[2]。但甲状腺位置特殊，周围解剖结构复杂，手术治疗后易伴随一系列并发症，对患者日常生活及心理状况有着严重影响，易引起术后疼痛加剧、机体应激反应。因此，做好甲状腺癌手术患者围术期护理干预对促进患者疾病康复有着重要意义。基于加速康复外科（ERAS）理念下的全程化护理管理是一种由循证医学证据为基础的全新康复护理措施，其可通过优化围手术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后的并发症和疼痛程度，缩短住院时间，使患者快速康复[3]。目前该护理模式在骨科和胃肠外科已得到广泛应用，并取得了良好效果，鉴于其在外科领域带来的良好效益，本次研究选取了厦门市海沧医院收治的甲状腺癌手术患者作为研究目标，对其采用基于ERAS理念下的全程化护理管理模式，旨在探讨上述护理方法对患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年4月-2020年5月94例甲状腺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）均经病理检查确诊为甲状腺癌，且首次行甲状腺癌切除术；（2）均为单侧腺叶甲状腺癌；（3）无理解、交流及认知障碍。排除标准：（1）近期接受过甲状腺放疗；（2）合并心肺肾等器官功能严重异常或凝血功能障碍；（3）伴有糖尿病等影响术后康复疾病；（4）手术耐受力差；（5）在研究过程中坚持退出。采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，各47例。其中研究组男18例，女29例；年龄37～65岁，平均（42.45±3.77）岁；临床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例。对照组男20例，女27例；年龄38～64岁，平均（42.82±3.55）岁；临床分期Ⅰ期20例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例。两组性别、年龄及临床分期一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经伦理学会同意批准，家属及患者均了解研究目的与方法，均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括术前常规访视、健康宣教及术后护理等。（1）术前常规访视：主要是由责任护士在术前对住院患者逐一进行术前访视，访视内容主要包括确认患者基本信息，告知患者手术名称及与患者讲解有关术前注意事项及围术期需要配合的重点，术后并发症及术后相关护理干预等。（2）健康宣教：主要是责任护士在术前对患者进行疾病的一对一口头宣教，对于患者存在的疑问予以解答，同时核对患者手术部位，保证手术部位的清洁；与患者讲解有关手术情况，麻醉方法及手术过程等；嘱患者禁食禁饮并告知其原因，并实时监测患者每日饮食情况。（3）术后护理：术后当天护理主要包括术后饮食注意事项、引流管护理、氧气吸入、心电监护仪及镇痛泵的使用等。连续护理2周。

研究组在对照组的护理上给予基于ERAS理念下的全程化护理管理。（1）术前护理：①健康宣教，根据患者年龄、学历、职业等制定个性化宣教内容，宣教方式有口头宣教、课件视频、宣教手册、微信公众号等多种方式，宣教内容由医护人员编辑、合成通俗易懂的语句或图画进行一对一指导；宣教期间医护人员耐心倾听患者真实想法，对其存在的疑问以温柔、委婉的语气进行解答，针对因准备手术治疗而存在恐惧、焦虑的患者，要适当采用疏导措施，告知其保持良好的心态才是疾病康复的关键，增加患者治疗的自信心，必要时可邀请心理科医师协助疏导；医护人员通过图片、视频等方式指导患者进行颈部防松训练，在患者肩下放置垫枕，让其垂直向后抬起下颌，直至不能后仰为止，同时做颈部左右拉伸动作，充分放松颈部。②术前准备，术前10 h可给予患者适当流食，术前6 h应禁食任何食物，术前2 h进水或葡萄糖液体，之后禁饮，能有效调节患者内环境，减轻应激反应；术前0.5 h给予小剂量抗生素，避免术后长时间使用抗生素，增加术后不良反应发生率；同时术前常规备皮、药敏实验、留置尿管等。（2）术中护理：术中监测患者体温，保证术中室内温度26 ℃，给予患者保温毯进行保暖，术中冲洗液、输入液体温度需加热至 37 ℃～40 ℃，患者的体温控制在 36.5 ℃，避免患者体温出现过低。术中密切关注患者的生命体征及监测设备的变化，出现异常及时处置。术中需保证患者机体血容量和灌注水平处于稳定状态，按3∶1比例适当补充晶体与胶体溶液，需根据患者生理需要调整补液量，尽量保证静脉液体的输注量。（3）术后护理：术后密切监测患者生命体征，为缓解患者疼痛可通过播放音乐、电视节目等来转移患者注意力，对于疼痛明显者可给予适量非甾体类、阿片受体镇痛药物；观察患者声音是否正常，若有咳嗽症状，应指导其进行正确的咳嗽动作，保持呼吸顺畅；若出现黏痰阻塞气管，需立即采用雾化吸入祛痰；若出现喉头水肿致呼吸困难的情况，应紧急气管插管或切开气管恢复患者通气；术后6 h给予少量多次饮用温开水，间隔2 h/次，若无异常则给予流质饮食。术后12 h给予清淡少盐少油为主的半流质饮食，逐渐增大饮食量，直到正常饮食。护理人员密切留意饮食时患者肠胃反应，若出现异常及时上报主治医生，采取适当的措施，并调整饮食方案。待患者术后麻醉清醒后给予康复指导，清醒后可先在病床上做四肢屈伸、翻身动作，期间嘱咐患者尽量减少颈部运动；早期进行发音训练，让患者于病床上取坐位，通过腹式呼吸由下至上慢慢发出“啊”的声音，并逐渐抬高音量，在术后24 h拔除导尿管，鼓励患者下床搀扶活动，每次训练10 min，共训练4次，中途休息5 min；术后第2天指导患者自行下床活动，每次活动20 min，共训练5次，中途休息5 min；自行下床活动期间患者可进行简单的颈部保健操，防止颈部伤口挛缩。连续护理2周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）舒适度：比较两组护理前后舒适度，采用本院自制的舒适度评分进行比较，主要包括颈肩部不适、头部不适及胃部不适3个方面的内容，每项内容分数为0～4分，得分高低与舒适度成正比。（2）疼痛程度：比较两组术后7 d的疼痛程度，采用世界卫生组织（WHO）的疼痛程度进行比较。该评分包含0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级4个等级，患者疼痛程度越严重其等级就越高。总疼痛率=（Ⅱ级+Ⅲ级）/总例数×100%。（3）应激指标：比较两组术前及术后应激指标，两组分别于手术前后抽取空腹静脉血3 ml检测血浆皮质醇和血管紧张素Ⅱ水平进行比较，采用美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800全自动生化仪，试剂盒由福建迈特生物工程有限公司提供。（4）护理满意度：比较两组护理后满意度，采用本院自制的护理满意度评分量表，评分越高则表示对临床护理越满意。量表满分为100分，以60分为及格线，＜60分为不满意，≥60分且＜80分则表示为一般满意，≥80分表示为满意。总满意度=（满意+一般满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，年龄等数据以（±s）表示，采用t检验，护理满意度等数据以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组舒适度比较

护理前，两组颈肩部不适、头部不适、胃部不适评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，研究组颈肩部不适、头部不适及胃部不适评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组舒适度比较[分，（±s）]

表1 两组舒适度比较[分，（±s）]

组别 颈肩部不适 头部不适 胃部不适护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后研究组（n=47） 2.37±0.08 3.61±0.12 2.41±0.10 3.86±0.15 2.38±0.11 3.65±0.12对照组（n=47） 2.40±0.09 3.13±0.08 2.39±0.08 3.28±0.16 2.39±0.10 3.32±0.13 t值 1.708 22.817 1.078 18.130 0.461 12.788 P值 0.091 ＜0.001 0.287 ＜0.001 0.646 ＜0.001

2.2 两组疼痛程度比较

术后7 d，研究组总疼痛率（8.51%）明显低于对照组（42.55%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛程度比较[例（%）]

2.3 两组应激指标比较

两组术前皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平均升高，研究组皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激指标比较（±s）

表3 两组应激指标比较（±s）

组别 皮质醇（mmol/L） 血管紧张素Ⅱ（pg/ml）术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值研究组（n=47） 173.22±25.90 219.42±35.51 11.315 ＜0.001 16.26±2.41 19.52±3.17 5.613 ＜0.001对照组（n=47） 173.31±25.84 264.62±48.92 7.206 ＜0.001 16.13±2.66 27.22±3.75 16.537 ＜0.001 t值 0.017 5.126 0.248 10.751 P值 0.987 ＜0.001 0.805 ＜0.001

2.4 两组护理满意度比较

研究组总满意度（93.62%）高于对照组（76.60%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

甲状腺癌作为一种甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，其发病约占全身恶性肿瘤的1.5%，在内分泌系统肿瘤领域备受关注[4]。2000年肿瘤登记协会报道，全球范围内，甲状腺癌男性发病率约为0.13/1万，女性约为0.4/1万，并以每年4%的增幅呈持续上升趋势[5]。目前关于甲状腺癌发病机制、病因的研究尚未清晰，多数研究认为其可能与性别、年龄、环境、遗传等多种因素有关[6-7]。故目前世界各国针对甲状腺癌均遵循“早预防、早发现、早治疗”的理念，提倡采用微创手术进行甲状腺切除[8]。手术作为一种强烈的应激事件，一般初次手术患者多存在强烈生理、心理应激反应，对于后续手术治疗是否能安全进行有着关键影响[9-10]。而常规护理往往易忽略外界因素及患者内心感受对疾病术后康复的影响，因此，寻求一种新的护理方式来改善甲状腺初次手术患者心理状况，减轻手术应激及疼痛程度，对促进患者术后恢复是至关重要的。

ERAS指在多学科协作配合下以循证医学为基础而实施的围术期护理新理念，其以患者生理、心理和社会需求为依据，以人文关怀为指导，其是将外科治疗理念由“单纯手术治疗疾病”演变为“手术治疗疾病并促进快速康复”的一系列围手术期优化管理措施[11-12]。而本次研究采用的基于ERAS的全程化护理管理是以ERAS为基础的全新护理模式，该护理模式立足于患者病况，从术前健康宣教、术中保温护理、术后康复训练等多方面出发，重视多学科综合评估、协作预防，旨在为患者提供全面、系统、科学的护理干预手段，具有全面性、精准性、系统性的特点[13-14]。本次研究将基于ERAS的全程化护理管理应用于甲状腺癌手术患者，本次研究结果显示：护理后，研究组颈肩部不适、头部不适及胃部不适评分均高于对照组（P＜0.05）；术后，研究组总疼痛率（8.51%）明显低于对照组（42.55%）（P＜0.05）；而研究组总满意度（93.62%）高于对照组（76.60%）（P＜0.05）。提示基于ERAS的全程化护理管理能改善甲状腺癌患者治疗的舒适度，降低疼痛程度，提高护理满意度，分析其中原因：基于ERAS的全程化护理管理在术前，医护人员通过健康宣教可以了解患者及家属对疾病的了解程度，针对性地对其认知缺陷进行补充和教学。不仅能进一步拉进医患关系，而且在教育学习的过程中还可以了解患者真实想法，对其进行有效的心理疏导，从而大大提高其治疗疾病的自信心。同时在术前护理中，医护人员通过视频和图片等形式指导患者进行颈部后伸等训练，对其不规范动作进行及时矫正，能有效放松颈部肌肉，充分暴露颈部，有效减少术中出血及疼痛程度，增加患者舒适度；在术后，医护人员为患者播放感兴趣的音乐、电视节目，可有效分散其注意力，通过适当的镇痛药物、合理的饮食计划及规律的康复训练，可以有效缓解其疼痛程度，增加术后舒适度，提高其对护理服务的满意度。本次研究结果发现，术后，研究组皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平均低于对照组（P＜0.05），说明在减轻手术应激反应方面基于ERAS的全程化护理管理模式有着明显优势，分析其中是因为：在术前医护人员严格控制患者水和食物的摄入，在术前2 h给予适量葡萄糖液体，术前0.5 h给予预防性抗生素，可以缓解患者饥饿感，有效维持其内环境稳定，减少手术导致的应激反应。同时在术中笔者还通过保温床垫和液体加热装置，可以保证患者术中维持正常体温及稳定血流动力学，防止患者出现低体温，增加手术感染的风险。术后，医护人员为每位患者制定合理的饮食计划，并针对患者出现的不适症状进行合理调整，保证其必须营养物质的摄入维持身体功能平衡，同时又为其制定了合理的术后康复锻炼，鼓励其早期下床活动，前期限制其颈部的活动，可以有效避免伤口的拉扯，减少疼痛程度，对伤口快速恢复有积极意义[15]。

综上所述，将基于ERAS的全程化护理管理应用甲状腺癌手术患者，可有效控制应激指标的分泌，减轻应激反应，同时能有效降低患者术后疼痛程度，提高舒适度及护理满意度，对促进患者术后康复有积极意义。