腰硬联合麻醉对妇科高龄手术患者的影响

任振军

高龄患者机体功能减退迅速，对于麻醉及手术的耐受性较差，手术风险升高，需高度警惕，慎重选择麻醉方式及手术方案，以保证高龄患者的安全性。妇科手术的位置主要集中于下腹部，因而采用硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等麻醉方式，可达到腹部及下肢麻醉的效果，但是不同麻醉方式的具体效果有待明确。腰硬联合麻醉是一种可靠的麻醉方式，在腹部手术中应用较多，麻醉效果可靠，对妇科高龄手术患者的影响尚不明确，有待深入分析[1]。为此，本次研究选取2020年2月-2021年8月在张掖市甘州区人民医院妇科行手术治疗的79例高龄患者，对比分析腰硬联合麻醉的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月-2021年8月在本院妇科行手术治疗的79例高龄患者作为研究对象，纳入标准：近1年内无手术史；符合妇科手术指征；无麻醉药物使用禁忌证。排除标准：合并其他严重疾病；心肺等重要脏器功能异常；近期服用影响凝血功能药物；术前血糖、血压等指标控制不佳；合并精神障碍；合并恶性肿瘤等。随机将患者分为对照组（39例）和观察组（40例）。观察组，年龄71～86岁，平均（76.91±3.85）岁；病程 2～14个月，平均（10.92±2.85）个月；体重指数 22～31 kg/m2，平均（26.79±4.15）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级23例。对照组，年龄72～86岁，平均（77.85±3.67）岁；病程3～14个月，平均（10.19±3.79）个月；体重指数22～30 kg/m2，平均（25.93±3.85）kg/m2；ASA分 级：Ⅰ 级 17例，Ⅱ级22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经院伦理委员会批准通过；患者和家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对照组采用持续硬膜外麻醉：取左侧前屈卧位，经硬膜外腔穿刺（L1～2/L2～3），穿刺成功（回抽无血液和脑脊液）后留置硬膜外导管，经硬膜外导管注入0.75%罗哌卡因[使用1%的盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20060137，10 ml∶100 mg）与 0.9% 氯化钠溶液配制成 0.75% 罗哌卡因]，3 ml/h。观察麻醉效果，控制麻醉平面为T8～L4后，开始手术，术中根据麻醉效果酌情追加0.75%罗哌卡因。

观察组采用腰硬联合麻醉：左侧前屈卧位，L2～3椎间隙穿刺，1%盐酸利多卡因（上海朝晖药业，国药准字 H31021072，5 ml∶0.1 g）1.5 ml逐层浸润麻醉，随后进行硬膜外穿刺至硬膜外腔后，经硬膜外针内置入腰麻针，确定穿刺成功后，硬脊膜向蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因（上海禾丰制药，国药准字 H31022839，5 ml∶37.5 mg）15 mg，腰麻后，腰穿针必须迅速拔出，头端置硬膜外导管3～4 cm并固定，经导管推注1%盐酸利多卡因5 ml，控制麻醉平面在T8以上。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 神经阻滞起效时间 两组患者麻醉后，记录两组运动及感觉神经阻滞时间，并统计两组阻滞维持时间。

1.3.2 疼痛评分 采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估，评分范围0～10分，评分越高痛感越重。

1.3.3 血流动力学指标监测 监测麻醉期间血流动力学指标，记录两组入室时（T0）、用药10 min后（T1）、切皮时（T2）、手术开始后10 min （T3）、术毕（T4）、术后 10 min（T5）时心率、平均动脉压变化情况。

1.3.4 应激指标水平监测 采集两组患者术前及术后6 h静脉血液3 ml，经酶联免疫吸附法检测血清白介素-6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）等炎症细胞因子水平，严格参照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析所有数据，以（±s）表示计量资料，采用t检验；以率（%）表示计数资料，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经阻滞效果比较

观察组运动神经、感觉神经阻滞的起效时间、维持时间均显著优于对照组（P＜0.05）；观察组术后6、12 h的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组神经阻滞效果比较（±s）

表1 两组神经阻滞效果比较（±s）

组别 运动神经（min） 感觉神经（min）VAS评分（分）起效 维持时间 起效 维持时间 术后6 h 术后12 h观察组（n=40） 9.74±1.68 269.03±39.52 8.15±2.03 275.63±40.97 3.69±1.04 3.88±1.19对照组（n=39） 13.79±2.07 210.57±42.74 10.89±2.95 219.74±42.59 4.72±1.15 4.96±1.14 t值 5.802 7.859 4.896 6.796 7.062 5.081 P值 0.015 0.008 0.020 0.011 0.000 0.000

2.2 两组血流动力学指标比较

观察组T1～T5心率、平均动脉压与T0比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组 T1～T5心率、平均动脉压均低于T0（P＜0.05）；观察组麻醉后各时间段及心率、平均动脉压水平显著高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

表2 两组血流动力学指标比较（±s）

组别心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5观察组（n=40） 83.75±10.54 81.98±8.76* 80.97±9.13* 81.54±10.74* 80.96±10.75* 82.75±9.67*对照组（n=39） 84.09±11.02 75.62±9.82# 74.98±10.22# 73.62±11.15# 74.17±11.85# 76.17±10.86#t值 0.175 4.241 3.967 4.869 4.167 4.753 P值 0.859 0.023 0.025 0.021 0.023 0.013

表2（续）

2.3 两组炎症细胞因子水平比较

两组术前炎症细胞因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 6 h，观察组 IL-6、CRP表达水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组炎症细胞因子水平比较（±s）

表3 两组炎症细胞因子水平比较（±s）

组别 CRP（mg/L）IL-6（pg/L）术前 术后6 h t值 P值 术前 术后6 h t值 P值观察组（n=40） 31.02±7.56 33.25±8.28 0.538 0.234 30.95±8.12 33.02±9.15 0.634 0.117对照组（n=39） 31.85±8.65 48.02±7.63 4.143 0.022 30.03±8.24 58.95±7.36 5.142 0.015 t值 0.173 4.082 0.201 4.759 P值 0.743 0.023 0.657 0.018

3 讨论

我国即将进入深度老龄化社会，老年人群较为庞大，而妇科患者中老年人占比也逐渐升高，较多患者需行手术治疗，高龄患者妇科手术开展率有所提升[2]。老年女性的妇科疾病发病率较高，手术是老年妇科疾病的重要治疗方式，但是老年患者存在多脏器及系统生理功能衰退现象，且随年龄增加，机体衰退现象逐渐加剧，合并症风险逐渐升高，因而高龄妇科患者难以耐受手术创伤，需严格防控手术风险，降低不良反应风险，保证手术效果和安全性[3]。为此，应根据高龄患者病情和手术方案，选择合理的手术治疗方案和麻醉方式，尽量减少手术及麻醉对机体的损伤，进而保证患者安全性。

麻醉是手术的重要组成部分，但是高龄妇科患者多合并基础疾病，如高血压、糖尿病等，对于手术和麻醉的耐受性明显降低，麻醉风险大大提升，极易出现麻醉不良反应，影响患者生命安全和手术进展，需慎重选择麻醉方式。全身麻醉是临床常用的麻醉方式，也用于妇科手术中，但是老年人对麻醉药物的耐受性出现了变化，较多患者全麻后出现苏醒不全、低血压、心律失常、谵妄、低氧、恶心呕吐等并发症，且易出现中枢抑制现象，并可影响患者认知能力和精神状态，因而需慎重选择全身麻醉，多采取硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉等麻醉方式，在保证阻滞效果的同时，保证患者的生命安全[4]。硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉的麻醉阻滞范围相对较小，对中枢神经系统、循环系统影响较小，且术中留置硬膜外导管并保留，方便术后行镇痛处理，有助于高龄患者更加安全、平稳地度过手术期，但是两种麻醉方式的具体效果存在一定差异。硬膜外麻醉具有麻醉平面广、镇痛效果好等优点，与全身麻醉相比，麻醉安全性较好。硬膜外麻醉广泛应用于妇科手术中，但是实际应用中发现，硬膜外麻醉控制平面的难度较大，且极易引起血压降低，不利于麻醉效果的提升[5]。腰硬联合麻醉是一种新型麻醉方式，保障麻醉效果与安全，其在硬膜外麻醉基础上，联合腰麻方式，可更好地控制麻醉平面，达到有效的阻滞程度；同时，腰硬联合麻醉肌松完全，起效速度较快，镇痛作用可靠，且通过硬膜外给药有效延长麻醉时间[6]。本次研究追踪腰硬联合麻醉起效情况发现，观察组运动、感觉神经的阻滞起效、维持时间均显著优于对照组，观察组术后6、12 h的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05），可知腰硬联合麻醉起效速度快于硬膜外麻醉，且麻醉阻滞后维持时间较长，可减轻患者术后的疼痛程度；老年人心肺功能减退，心率和血压等体征极易受到麻醉药物的影响，影响患者的血流动力学指标，影响手术的正常进展，严重者可危及患者生命安全，因而需尽量减少对血流动力学指标的影响[7-8]。妇科高龄患者手术麻醉相关报道显示，与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉的体征稳定性更佳，患者术中、术后早期血流动力学指标可保持较为稳定的状态；心率、平均动脉压等指标波动性，较硬膜外麻醉可降低5%～15%，血流动力学指标稳定性较好[9]。本次研究也发现，观察组T1[（81.98±8.76） 次 /min、（77.57±8.91）mmHg）]、T2[（80.97±9.13） 次 /min、（76.58±9.13）mmHg）]、T3[（81.54±10.74）次 /min、（76.89±7.98）mmHg）]、T4[（80.96±10.75）次 /min、（76.54±8.74）mmHg）]、T5[（82.75±9.67）次 /min、（77.08±9.15）mmHg]的心率和平均动脉压显著高于对照组（P＜0.05），可知腰硬联合麻醉可获得较好的稳定血流动力学指标效果，可有效减少手术风险，保证患者的安全性，应用价值较高。腰硬联合麻醉的麻醉药物主要作用于局部神经，且麻醉药用量较少，对循环、呼吸系统的影响极为轻微，可保持良好的肌松效果，多数患者无须追加麻醉药物，因而其安全性较高[10-11]。手术及麻醉可引发机体的应激反应，并导致炎症反应发生，可释放出一定炎症因子[12-13]。本次研究监测两组炎症反应情况发现，术后6 h，观察组IL-6、CRP表达水平显著低于对照组（P＜0.05），可知腰硬联合麻醉后炎症因子水平升高幅度小于持续硬膜外麻醉，提示硬膜外麻醉可有效减轻妇科高龄手术患者的应激状态，有助于减少机体刺激作用，便于患者维持稳定的生命体征。

综上所述，腰硬联合麻醉可有效减少高龄手术患者血流动力学指标波动性，且具有起效快、阻滞持续时间长、麻醉效果好等特征，减轻患者的炎症反应，临床应用价值较高，应用于妇科高龄患者的麻醉效果良好，值得推广借鉴。