序贯式排痰干预对颅脑损伤气管切开患者排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染发生率的影响

曹先枚 卜湾湾

颅脑损伤为临床发病率较高的危重症，具有发病速度快、病情危重的特点。因患者中枢神经系统受损，呼吸系统紊乱，患者通常需要行气管切开以保持呼吸气道通畅[1]。患者气管切开后，气道的解剖结构及生理功能均会发生不同程度的变化，此外因患者多处于昏迷状态，生理功能减退，多种因素综合作用，患者极易出现痰液淤积堵塞呼吸道的情况，诱发肺部感染[2]。目前临床多予以常规呼吸道管理干预，可一定程度上促进患者排出痰液，但因其促进痰液排出的方式较为单一，效果较为局限，患者排痰效果较差，肺部感染率较高。序贯式排痰干预系一种新型的循证式呼吸道管理策略，通过采用多种排痰干预措施，应用于肺移植术后呼吸机依赖患者，可促进患者痰液排出，降低肺部感染率[3]，但目前序贯式排痰干预运用于颅脑损伤气管切开患者对排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染发生率的影响的相关研究仍较少。基于此，华中科技大学同济医学院附属同济医院选取颅脑损伤气管切开患者124例开展序贯式排痰干预对颅脑损伤气管切开患者的排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染发生率的影响的相关研究，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年3月-2022年1月收治的颅脑损伤气管切开患者124例，纳入标准：（1）符合文献[4]中的诊断标准，且经病理学及影像学确诊为颅脑损伤；（2）符合文献[5]中颅脑损伤气管切开指征；（3）受伤后24 h内入院就诊。排除标准：（1）伴有颅脑外伤史；（2）伴有严重呼吸系统疾病；（3）伴有感染性疾病。经随机数字表法将其分为对照组（n=62）及研究组（n=62）。对照组中，男35例，女27例；年龄27～54岁，平均（42.19±4.26）岁；颅脑损伤类型：颅内血肿26例，广泛性脑挫裂伤22例，弥漫性轴索损伤14例。研究组中，男37例，女25例；年龄23～56岁，平均（41.56±4.49）岁；颅脑损伤类型：颅内血肿28例，广泛性脑挫裂伤18例，弥漫性轴索损伤16例。两组的性别、年龄、颅脑损伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会的批准，且所有患者及其家属均已经签署知情同意书，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》中医学试验的相关要求。

1.2 方法

两组患者均予以水电解质与酸碱平衡紊乱纠正、脑神经保护药物等颅脑损伤的对症治疗。

对照组予以常规呼吸道管理干预。（1）叮嘱患者采半卧位，对患者予以人工扣背排痰法，5 min/次，每2小时1次。排痰后立即漱口。（2）气管切口处予以0.5%碘伏消毒，3次/d。（3）予以开放式按需吸痰护理干预，每次吸痰时间不超过15 s，与上次间隔5 min，将一次性吸痰管插入患者呼吸气道，遇到阻力后上提1.5 cm以确定一次性吸痰管置入深度。吸痰过程中严格遵守无菌操作。

研究组在对照组的基础上予以序贯式排痰干预。选拔资深专科护士6名，神经外科医生2名，成立序贯式排痰干预小组，经查阅文献、结合患者情况制定序贯式排痰干预方案。（1）评估患者状况：操作前经神经外科医生与资深专科护士共同评估患者的呼吸频率、结论、深度等生命体征，结合头颅CT影像结果及患者的意识反应评估患者的神经功能情况，从患者痰液的总量、颜色、形状来评价痰液情况，从胸部X片评估患者肺部情况。（2）根据患者情况开展雾化吸入：利用口含式雾化面罩，将其前端口含嘴部分剪除，只保留残留的雾化连接管道，将其紧密连接至气管切开管道，用生理盐水将2 mg吸入用布地奈德混悬液（厂商：AstraZeneca Pty Ltd，注册证号H20140475，规格：2 ml∶1 mg）、500 µg 吸入用复方异丙托溴铵溶液（厂商：Laboratoire Unither，注册证号 H20150173，规格：2.5 ml∶0.5 mg）、0.3 g 吸入用乙酰半胱氨酸溶液（厂商：湖南华纳大药厂股份有限公司，国药准字 H20183186，规格：3 ml∶0.3 g）稀释至20 ml后，行雾化吸入，30 min/次，3 次 /d。（3）针对性机械排痰：选用振荡排痰机（厂商：常州思雅，型号：YSQ01C-W，产品注册号：苏械注准20172262294），协助患者穿上配套的充气背心后，将振荡排痰机叩击在患者的肺部底部下叶处，然后由患者的肺底部向肺尖移动，促使淤积在患者毛细支气管处的痰液全部振落，当痰液流至大支气管处时，叩击患者的肺部感染处、下叶处。叩击过程中应严格根据患者体格、耐受度等情况调整适当的叩击功率及叩击时间，叩击功率为20～30 Hz，叩击时间为10～15 min。叩击过程中，应避开患者的心脏位置及胃肠位置，避免叩击速度过快，避免随意移动。机械排痰过程中密切观察患者的心电监护、面色、意识，若出现异常则立即停止操作，及时处理。机械排痰结束后停诊患者肺部湿啰音及呼吸音情况。（4）封闭式吸痰护理：将床头抬高20°～25°，将患者颈部稍垫高，保持颈部舒展，促进痰液排出。将吸氧浓度保持在15%，负压吸引设备压力保持为-100 mg。操作护士严格遵守七步洗手法洗手、戴口罩、戴手套的标准化无菌操作原则，将密闭式吸痰管与负压吸引器、气管插管、呼吸机Y型管、建立密闭式吸痰系统。若患者痰液黏稠可经湿化口注入3 ml生理盐水以将气道湿化。左右旋转密闭式吸痰管，向上提拉。负压为-150～-120 mmHg，吸痰时间为 10～15 s/次，间隔时间为 3～5 min。吸痰过程中密切观察患者的呼吸、面色、排痰等情况。（5）口腔护理：吸净痰液后，用注射器抽取50 ml生理盐水，与延长管连接，一名护士经患者高侧嘴角处缓慢注入，变换方位冲洗患者口腔。另一名护士连接吸痰管后以-0.04～-0.03 Mpa的负压吸净患者嘴角残留的冲洗液体后，用含有取氯己定的棉球轻轻擦拭患者口腔，擦拭完毕后经吸痰器将患者口腔内的多余液体吸净，用生物胶体分散剂行口清喷雾。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组的排痰效果、痰液黏稠度、肺部感染发生率。排痰效果评价标准：分别统计两组每日排痰量、吸痰时间、吸痰次数。采用一次性集痰器吸取患者的咳痰液量，连续测量5 d后取其平均值，每日排痰量=吸出的痰液总量-冲管生理盐水的液体总量[6]。痰液黏稠度评价标准：于干预后5 d分别评估两组的痰液黏稠度。（1）Ⅰ度：所吸取的痰液大体呈白色泡沫样，吸痰后一次性集痰器接头内壁未发现残留痰液；（2）Ⅱ度：所吸取的痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后一次性集痰器接头内壁可发现少量残留痰液，但较易被水冲洗干净；（3）Ⅲ度：所吸取的痰液明显黏稠，大体呈淡黄色同时伴有痰痂，吸痰后一次性集痰器接头内壁可发现大量残留痰液，且不易被水冲洗干净[7]。肺部感染发生率：分别统计两组肺部感染发生率。依据医院感染标准评判，若患者出现终末气道、肺泡腔、肺间质等肺部炎症，临床表现为痰量增加、呼吸困难、咳嗽，即诊断为肺部感染。肺部感染发生率=肺部感染/总例数×100%[8]。

1.4 统计学处理

本研究使用SPSS 21.0统计软件进行分析和处理，对计量资料（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的排痰效果对比

研究组的每日排痰量高于对照组（P＜0.05），且吸痰时间、吸痰次数少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组的排痰效果对比（±s）

表1 两组的排痰效果对比（±s）

组别 每日排痰量（ml）吸痰时间（h）吸痰次数（次/d）对照组（n=62） 23.42±5.19 2.19±0.52 21.97±5.73研究组（n=62） 31.38±6.61 1.35±0.36 16.52±2.68 t值 7.458 10.458 6.784 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组的痰液黏稠度对比

研究组的痰液黏稠度低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组的痰液黏稠度对比[例（%）]

2.3 两组的肺部感染发生率对比

研究组肺部感染发生率为8.06%（5/62），低于对照组的22.58%（14/62），差异有统计学意义（χ2=5.035，P=0.025）。

3 讨论

颅脑损伤系临床常见神经系统病症，因其损伤部位的特殊性，颅脑功能区损伤极易引起患者产生呼吸困难的症状。为预防患者窒息，多采取气管切开的呼吸机辅助治疗。常规的呼吸道管理多侧重于人工扣背排痰、气管切口消毒、开放式按需吸痰护理干预等措施，但因患者呼吸系统功能减退，同时因患者处于昏迷状态，其咳嗽反射减弱，常规的呼吸道管理策略常无法有效清理患者呼吸道，患者容易出现肺部痰液淤积，诱导肺部感染，影响患者恢复[9]。

序贯式排痰干预策略强调根据颅脑损伤患者病情开展针对性的排痰策略，通过评估精确掌握患者情况，为后续干预措施奠定基础；通过雾化吸入可消除患者呼吸气道局部炎症及水肿，缓解呼吸气道痉挛，有效稀释痰液；通过针对性机械排痰，可促进血液循环，改善呼吸气道平滑肌痉挛情况，促进呼吸气道痰液的排出，保持呼吸气道通畅，提高患者通气功能；通过封闭式吸痰护理，将痰管与负压吸引器、呼吸机连接，构建密闭状态，实现吸痰、冲洗、湿化一体化的效果，保持患者吸痰过程中的舒适度；通过精细化的口腔护理，保持患者口腔洁净，避免患者躺卧时残留在口腔里的痰液反流至呼吸气道，从而维持呼吸气道的通畅度。序贯式排痰干预策略通过病情评估、雾化吸入、针对性机械排痰、封闭式吸痰护理、口腔护理等一系列的措施的综合运用，有效构建连续、综合、递进的排痰体系，促进患者痰液的排出，改善排痰效果，降低肺部感染的发生[10]。

每日排痰量、吸痰时间、吸痰次数均为排痰效果的衡量指标，其中每日排痰量与排痰效果正相关，吸痰时间、吸痰次数与排痰效果负相关。本研究中，研究组的每日排痰量高于对照组（P＜0.05），吸痰时间、吸痰次数少于对照组（P＜0.05），表明序贯式排痰干预应用于颅脑损伤气管切开患者可增强排痰效果。究其原因：序贯式排痰干预通过针对性机械排痰，可促进患者肺部深处的痰液流向上呼吸道，封闭式吸痰护理可构建吸痰、冲洗、湿化一体化的封闭式吸痰系统，多种措施共同作用可促进患者痰液的排出，改善排痰效果。

颅脑损伤患者行气管切开后，因呼吸道的加湿、加温功能减退，易出现呼吸道黏膜功能损害、黏液纤毛正常运输受阻，导致痰液滞留于呼吸道内后形成痰痂、痰栓，痰液黏稠度升高。本研究中，研究组的痰液黏稠度低于对照组（P＜0.05），表明序贯式排痰干预应用于颅脑损伤气管切开患者，可降低痰液黏稠度。究其原因：序贯式排痰干预通过雾化吸入，可改善患者呼吸气道局部炎症及水肿，缓解呼吸气道痉挛，从而改善呼吸道黏膜功能损害，促进黏液纤毛正常运输功能的恢复，有效稀释痰液，降低痰液黏稠度[11-12]。

颅脑损伤气管切开患者因咳嗽反射减弱，普遍无法有效主动排痰，容易导致痰液淤积；同时气管切开后，患者的自身防御系统受损，干燥空气进入下呼吸道后易损伤气管黏膜，淤积的痰液结痂可堵塞气道，诱导肺部感染的发生。本研究中，研究组肺部感染发生率低于对照组（8.06% vs 22.58%）（P＜0.05），表明序贯式排痰干预应用于颅脑损伤气管切开患者可减少肺部感染的发生。究其原因：序贯式排痰干预雾化吸入、针对性机械排痰、封闭式吸痰护理、口腔护理等一系列的措施的综合运用，促进呼吸道血液循环，改善呼吸道痉挛，可持续、稳定地促进患者痰液排出，改善患者因痰液淤积导致的肺部感染；同时注重口腔护理，减少口腔细菌，避免口咽部细菌被患者误吸入肺部后产生的吸入性肺炎，增强自身防御系统，更进一步降低肺部感染的发生。

综上所述，序贯式排痰干预应用于颅脑损伤气管切开患者，可增强排痰效果，降低痰液黏稠度，减少肺部感染的发生。