经皮肾镜1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术治疗背侧肾囊肿的效果

冯能贵 黄业畅 林家坚 谭健秋 陈光耀

肾囊肿是泌尿外科的常见病，体积大于4 cm的肾囊肿有压迫肾实质、肾血管的风险，具备手术指征[1]。传统腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，是目前治疗肾囊肿的主流方法，然而该术式需要建立多个手术切口，手术范围较广，出血较多，腹腔镜手术还有引发高碳酸血症、皮下气肿等并发症可能[2]。经皮肾镜1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术是一种新型手术方式。1 470 nm半导体激光可以在连续形式和脉冲形式之间切换操作模式[3]，具有水和血红蛋白双重吸收的特点，止血效果好。得益于其高效、精准、止血效果佳等优点，临床上在前列腺增生剜除汽化、膀胱肿瘤剜除等方面已经得到广泛的应用[3-4]，取得显著的疗效。故本研究旨在探讨经皮肾镜1 470 nm激光在背侧肾囊肿治疗上的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将2020年8月-2021年8月阳江市人民医院收治的80例背侧肾囊肿患者分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。纳入标准：（1）均符合《肾囊肿性疾病》中肾囊肿相关诊断标准[5]；（2）经腹部彩超及腹部增强CT扫描确定患者需要进行手术治疗；（3）病灶位于背侧，均为单发囊肿。排除标准：（1）合并多囊肾病；（2）合并严重心肺器质性疾病；（3）血流动力学不稳定。对照组，男34例，女6例；年龄55～65岁，平均（60.45±3.11）岁；囊肿直径 5～10 cm，平均（7.21±1.02）cm；病程2～4年，平均（3.02±0.13）年。观察组，男36例，女4例；年龄55～65岁，平均（60.64±3.19）岁；囊肿直径5～10 cm，平均（7.11±1.05）cm；病程2～4年，平均（3.05±0.11）年。两组性别、年龄、囊肿直径等基础资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组予以传统腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，全麻状态，健侧全侧卧位。采用腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，分别于髂前上棘2横指、腋后线肋缘下及腋前线对称点建立操作通道，球囊扩张腹膜后间隙，置入超声刀及操作钳，分离腹膜后脂肪，切开并扩大肾周筋膜，显露肾囊肿，利用电勾在肾囊肿距正常肾实质0.5 cm处环形切除肾囊肿，取出标本，充分止血，挤压腰部排出后腹腔冲洗液，拔除操作通道，缝合皮肤切口。

观察组予以经皮肾镜1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术治疗，局麻状态，俯卧位。采用经皮肾镜1 470 nm半导体激光肾囊肿去顶减压术，在B超定位下利用穿刺针成功穿刺至目标肾囊肿内，退出针芯，置入导丝，用筋膜扩张鞘逐步扩张至F20，退出鞘芯，置入经皮肾镜，辨认肾囊肿与正常肾实质的边界后，置入1 470 nm半导体激光光纤，在肾囊肿距离肾实质0.5 cm处环形切割肾囊肿。取出标本，检查并充分止血，留置肾周引流管，缝合皮肤切口。

两组术后住院期间均观察24 h，术后1周内随访伤口情况。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组手术相关指标、住院费用、术后疼痛评分及并发症发生情况。

1.3.1 手术相关指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用的差异。

1.3.2 术后6 h、1 d疼痛评分 采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）量表对两组术后疼痛程度进行评估，分值0～10分，分数与疼痛程度呈正比，无痛为0分，疼痛较轻为1～3分，疼痛适中为4～6分，疼痛较重为7～9分，剧烈疼痛为10分。

1.3.3 并发症发生情况 比较两组伤口感染、腹胀、皮下气肿等并发症的例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比

观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术相关指标对比（±s）

表1 两组手术相关指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 住院费用（元）观察组（n=40） 20.79±4.24 2.23±0.24 3.21±1.02 8 034.34±587.30对照组（n=40） 63.24±18.15 20.34±5.21 6.04±1.21 14 753.00±456.12 t值 14.404 21.961 11.311 57.148 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组术后不同时间VAS评分对比

观察组术后6 h、1 d的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后不同时间VAS评分对比[分，（±s）]

表2 两组术后不同时间VAS评分对比[分，（±s）]

组别 术后6 h 术后1 d观察组（n=40） 1.45±0.94 0.83±0.74对照组（n=40） 5.15±1.91 2.20±1.11 t值 -10.923 -6.483 P值 0.000 0.000

2.3 两组并发症发生情况对比

观察组并发症发生率为0（0/40），低于对照组的 15.00%（6/40）（P＜0.05），见表 3。

表3 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

背侧肾囊肿是常见的肾脏病变，直径＞4 cm的肾囊肿，有对肾实质及集合系统造成压迫、损害肾功能的风险，或合并疼痛、血尿、高血压、反复感染或引起肾盂输尿管梗阻，具备手术指征[6]。传统腹腔镜下肾囊肿去顶减压术是临床治疗该疾病的主要手段，该手术方式需在全麻下进行，切口多，手术时间较长，术后恢复较慢[7]。因此寻求更加简单安全有效的手术方式成为泌尿外科医生的重要课题。经皮肾镜1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术手术操作简单，可以在局麻下进行，术中只需一个穿刺孔，无需游离腹膜外及肾脏周围组织，减小损伤肾脏血管及其他腹腔脏器可能，相对创伤更小。一般来说，肾囊肿位于背侧，上下极囊肿均可行经皮肾镜囊肿去顶减压术，术中需特别注意囊肿定位穿刺，避免穿刺损伤胸膜及肠管[8-9]。

本研究中，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用低于对照组（P＜0.05）；观察组术后 6 h、1 d 的 VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。表明经皮肾镜 1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术可缓解患者术后疼痛体验，缩短住院时间及手术时间，减少住院费用。观察组的术中出血极少，主要原因是1 470 nm半导体激光具有水和血红蛋白双重吸收的特点，止血效果好。准确精准的切割也是减少出血的重要前提，据术中观察，由于患者呼吸导致肾脏上下移动，对激光光纤的准确切割有一定的影响，因此术前0.5 h的镇静镇痛是有必要的，这有助于舒缓患者的紧张情绪，同时，术中可通过嘱咐患者平缓呼吸，减少肾脏的移动度。

本研究中，观察组并发症发生率为0（0/40），低于对照组的15.00%（6/40）（P＜0.05）。表明经皮肾镜1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术可减少并发症的发生。在所有并发症里，皮下气肿及腹胀是腹腔镜手术特有的。相对于腹腔镜手术，经皮肾镜下的肾囊肿去顶减压术可在局麻下进行，避免了全麻术后所带来的麻醉相关并发症，一般不存在恶心、呕吐、腹胀等相关不适。另外，由于手术切口单一且小，无须游离腹膜外及肾脏周围组织，减小损伤肾脏血管及其他腹腔脏器可能，相对创伤更小，手术出血少，因此，观察组术后发生切口或后腹腔内的感染极少[10-11]。腹腔镜组患者术后一般需留置引流管2～3 d，主要是怕广泛的腹膜后剥离带来的短期内渗血渗液积聚引发感染等风险，经皮肾镜组亦存在术后冲洗液残留的问题，但是因为该术式没有腹膜后腔软组织的广泛损伤破坏，因此术后的渗血渗液极少，无菌的冲洗液在术后通过人为挤压经通道可大部分排出，残留的少量冲洗液能通过后腹膜快速吸收，因此，经皮肾镜组的患者术后可免留置引流管，不但减少了术后的不适感，还可避免了引流管带来的潜在感染风险[12]。

在经皮肾镜1 470 nm激光背侧肾囊肿去顶减压术的手术过程中，笔者总结了几个重要的经验。第一，准确辨认肾囊肿与正常肾实质的边界是十分关键的一步。准确地辨认对最大限度切除肾囊肿壁，避免损伤肾实质，减少出血极其重要。据本课题组观察，部分病例肾囊肿壁与正常肾实质具有相对明显的界限，此时可通过镜下视觉辨认进行切割即可。对于镜下辨认不明显的病变分界，可通过B超引导与肾镜相结合的方式，定位切割路径。即术中先用B超探及肾囊肿与肾实质的边界，然后引导肾镜激光前靠近切割点进行切割。一般来说，已切开的边界切口对后续的切割辨认也有一定的帮助，此时如有必要可通过牵拉、剥离已切开的局部肾囊肿壁，进一步辨认后续的切割路径。第二，选取合适的大小的经皮肾镜操作鞘。操作鞘并不是越小越好，小型号的操作通道，对皮肤切口的大小并没有明显的改变，反而增减了手术过程中的进出水循环难度，导致腹膜后的压力增加，患者不适感增加，进而给手术带来难度。同时，小型号的操作通道，进出器械并不方便，对术中肾镜的摆动也带来了一定的限制，最后还给标本的取出带来困难。当然操作通道的大小与手术难度的关系，只是本课题的实践体会，还需要进一步的随机对照试验的探索。第三，手术盲区的处理。肾囊肿的切割在靠近术者一侧或靠近顶壁的肾囊肿部分会出现手术盲区，这部分的切割一般是在手术后期实现，此时将穿刺通道退出肾囊肿外可实现切割。

综上所述，经皮肾镜1 470 nm激光肾囊肿去顶减压术治疗可减少背侧肾囊肿术中出血，缓解患者术后疼痛体验，缩短住院时间及手术时间，减少住院费用，降低并发症发生率。