不翻瓣下使用45°高速手机拔除下颌中高位阻生第三磨牙的临床效果
2022-09-26林继超王清联
林继超 王清联
下颌第三磨牙阻生会引起冠周炎、食物嵌塞、邻牙龋病等危害,需要及时拔除。以往采用劈冠、锤子敲击增隙等方法,给患者带来较大的创伤,影响患者术后的生活质量[1]。使用45°高速手机拔除下颌阻生牙已经在临床上广泛使用[2]。然而,传统切开翻瓣直视下使用45°高速手机去除牙齿和骨组织阻力的方式对软硬组织的损伤较大,术后并发症较多。随着技术进步,采取不翻瓣的方式拔除阻生牙,可以显著减轻拔牙术后反应[3]。本研究就不翻瓣下使用45°高速手机拔除下颌中高位阻生第三磨牙的临床效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性选取2021年9月-2022年5月就诊于复旦大学附属中山医院厦门医院的140例患者共140颗下颌中高位阻生牙纳入研究,所有患者术前均签署知情同意书。纳入标准:(1)临产诊断为下颌第三磨牙阻生,并且属于中位或高位阻生;(2)阻生牙牙冠至少部分显露,至少显露牙冠的1/3;(3)牙根为单根、融合根、平行的双根;(4)年龄35岁以下。排除标准:(1)急性炎症期;(2)未控制的全身性、传染性疾病。根据是否翻瓣分为观察组和对照组,两组均使用45°高速手机去除牙冠近中阻力,观察组不翻瓣下进行阻生牙拔除,对照组切开翻瓣下拔除阻生牙。两组性别、年龄、阻生牙类型一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
两组手术前均行口腔CBCT检查,判断阻生牙的类型、牙根的形态数目等,充分评估拔牙的难度。常规口内、口外消毒铺巾,行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉,检查麻药起效后,进行拔牙。
观察组不翻瓣(若牙冠上方软组织覆盖较多,则使用手术刀切除部分软组织以便于长柄裂钻充分分割牙冠,并且有利于分割后的近中牙冠及剩余的牙根顺利通过取出),使用45°高速手机和长柄裂钻进行下颌阻生第三磨牙牙冠“一”字形或“T”字形分割,去除牙冠的近中阻力,取出近中牙冠碎片,然后挺松牙根,清理冲洗拔牙创,刮净肉芽组织,必要时拉拢缝合,常规纱布压迫止血(图1)。
图1 观察组拔牙过程
对照组常规切开翻瓣的方式拔除下颌阻生第三磨牙,先于阻生牙上方作近远中向水平切口,并于下颌第二磨牙远中作附加垂直切口,翻开黏骨膜瓣后,充分暴露阻生牙周围的骨质,使用45°高速手机和长柄裂钻去除近中牙冠阻力(必要时直视下在牙冠和牙根颊侧增隙),并且挺松近中牙冠后取出近中牙冠,接着牙挺挺出牙根后,清理冲洗拔牙窝,刮净肉芽组织,最后,切口对位缝合,常规纱布压迫止血。
术后交代拔牙后注意事项,记录术后疼痛、肿胀等术后恢复情况。术后预防性口服头孢类药物和甲硝唑或替硝唑3 d,必要时服用止痛药。术后7~10 d 复诊拆除缝线。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 手术时长 从麻药起效后开始操作到缝合结束。
1.3.2 术中并发症情况 (1)牙根折断:手术过程中牙根折断。(2)邻牙损伤:拔除阻生牙后检查邻牙是否发生松动、牙体损伤。(3)牙龈损伤:牙龈被裂钻划伤或者牙齿脱位过程中进撕裂。(4)舌侧骨板骨折:拔牙过程中舌侧骨板发生移位、松动。
1.3.3 术后并发症情况 (1)疼痛程度:采用视觉模拟法进行评价,0代表无痛,10代表剧痛,0~5代表无痛或者轻度疼痛,5~10代表中重度疼痛。(2)肿胀程度:分为无肿胀、中重度肿胀,无肿胀为患者无面部肿胀感受和明显颜面部不对称,中重度肿胀为患者自觉面部肿物不适或者明显察觉颜面部不对称。(3)张口受限程度:测量张口度时以上下中切牙切缘之间的距离为标准,分为正常、轻度、中重度,张口度>2.5 cm为正常;张口度2~2.5 cm为轻度张口受限;张口度<2 cm为中重度张口受限。(4)干槽症:术后2~5 d,发生拔牙窝自发性疼痛,向耳颞部放射,口服止痛药无效,探痛,拔牙窝空虚,血凝块脱落腐臭。
1.4 统计学处理
采用SPSS 21.0软件包对数据进行处理,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时长比较
观察组和对照组手术时长分别为(13.24±2.57)、(13.43±2.60)min,差异无统计学意义(t=0.811,P>0.05)。
2.2 两组术中并发症比较
两组邻牙损伤、牙根折断、牙龈损伤、舌侧骨板骨折等术中并发症相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表 2。
表2 两组术中并发症比较[例(%)]
2.3 两组术后并发症比较
观察组术后中重度疼痛、肿胀、张口受限发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),干槽症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 两组术后并发症比较[例(%)]
3 讨论
下颌第三磨牙阻生是常见的口腔疾病。随着人类的进化和社会的发展,导致了颌骨骨量与牙量失调,造成下颌第三磨牙阻生,对周围软硬组织造成影响,例如邻牙龋坏及松动、周围间隙感染等,影响患者咀嚼功能,需行手术拔除。
下颌阻生牙拔除术是一项复杂的手术操作,包括局部麻醉、切开翻瓣、牙体分割、伤口缝合等步骤,具有一定的手术创伤。术后的疼痛、肿胀等并发症与切口的范围和组织牵拉受压的时间密切相关。刘硕硕[2]、周俊波等[3]提出不翻瓣的方式拔除阻生牙,减少术后并发症,提高患者术后的生活质量,更容易使患者接受。本研究不翻瓣下使用45°高速手机作为观察组,传统的切开翻瓣作为对照组,讨论两种手术方式的临床效果。本研究的结果表明,观察组和对照组手术时长分别为(13.24±2.57)、(13.43±2.60) min,两组手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05)。翻瓣下手术可以快速去除牙齿阻力,但是术中出血较多,影响手术进程,缝合过程也需要花费较多的时间,而不翻瓣下拔除阻生牙,手术视野清晰,缝合过程也比较短,因此,两组手术时间差异不大。同样,在周俊波等[3]研究中不翻瓣和翻瓣平均手术时间分别为(18.12±1.12)、(16.56±1.18)min,差异无统计学意义(P>0.05);李正强等[4]的研究中,不翻瓣和翻瓣的手术时长分别为(15±2)、(16±3)min,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究与上述研究存在手术时间缩短的原因是本研究采用CBCT作为术前的影像学评估方法,可准确判断阻生牙的三维位置及牙根的阻力,更精准地完成牙体分割和阻力去除;另外,研究中仅纳入中高位阻生牙,该类型的牙齿近中阻力去除较为容易,也可缩短手术时间。
精准地定位阻生牙的位置是不翻瓣拔牙的关键。首先,术前的CBCT可以提供阻生牙在牙槽骨中的三维空间位置信息[5-6],参照位置包括邻牙的牙冠、远中牙槽骨和舌侧骨板。其次,手术过程中参照邻牙的轴向确定钻针的角度,利用牙龈或者邻牙平面确定钻针的深度。最后,在保证钻针的切割效率的前提下[7],医生可以通过钻针在牙体与牙槽骨切割的阻力不同来感知牙体是否完整分割。
临床工作中,切开翻瓣的目的是为了获得更充分的手术视野[8],因此,翻瓣下颊侧牙龈需要被长时间牵拉,手术还需要去除骨阻力,增加了软硬组织的损伤,导致术后的疼痛肿胀等[9]。微创技术一直是医生所提倡的,“不翻瓣或少翻瓣、不去骨或少去骨、多分牙”的治疗理念一直为众多的临床医生所认可,目的是尽可能减少术中损伤和术后的并发症,减轻患者的不适[10-11]。在本研究中,观察组和对照组术中牙根折断、邻牙损伤、牙龈损伤和舌侧骨板骨折等并发症无明显差异,说明不翻瓣拔牙不会增加的术中并发症的风险。此外,观察组术后的中度或重度疼痛、肿胀和张口受限的发生率较低,并且不会增加干槽症的风险,提示不翻瓣的方式可以减少创口的大小,对软硬组织的损伤较小,同时减少术后的反应。
综上所述,对于下颌中高位阻生第三磨牙可以采取不翻瓣的方式拔除,术后并发症较少,患者易于接受,值得临床推广。