呼吸系统危重症老年患者抗生素相关性腹泻临床观察

王娟娟 卢险峰

呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病，重症肺炎、间质性肺病、呼吸衰竭、支气管扩张、肺栓塞等，其危重症患者往往免疫功能低下并伴有较大的感染风险[1]。老年患者是抗生素相关性腹泻（AAD）的高发和高危人群之一，其本身基础疾病较多，抵抗力差，对抗生素的使用和依赖较高，同时也是威胁患者治疗和预后的重要危险因素[2-3]。本研究回顾性分析北京市中关村医院96例呼吸系统老年危重患者AAD危险因素及针对性治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月1日-2022年1月30日本院重症医学科收治呼吸系统老年危重症患者96例，纳入标准：诊断明确；病历资料完整；抗生素治疗；神志清楚。排除标准：合并外伤或恶性疾病或原发性消化系统疾病；其他原因导致的腹泻；中途转院或自主要求退出。将出现抗生素相关性腹泻的39例设为AAD组，未发生AAD的57例设为非AAD组。AAD组根据临床干预方式不同又分为灌肠组（16例）和非灌肠组（23例）。本研究经北京市中关村医院伦理委员会审核通过，家属及患者知晓本研究相关内容自愿参与。

1.2 方法

收集患者临床资料，记录患者治疗期间抗生素应用情况和AAD的发生情况，诊断明确AAD诊断标准参照实验室和肠镜及文献[4]《医院感染诊断标准（试行）》。（1）出现腹泻症状，腹泻次数4～10次/d，排便松散如水样、黏液脓血便或见块状、条索状膜样物漂浮。（2）治疗过程中有抗生素使用史3～15 d。（3）腹泻同时伴有恶心、发热和腹痛等症状。（4）病原学诊断标准为在临床诊断基础上符合下述三项之一即可诊断：①外周血象、大便常规和细菌培养等发现菌群失调；②粪便镜检可见白细胞和红细胞比例失调；③细菌毒素测定证实；④做纤维结肠镜检查见典型伪膜性肠炎表现。根据患者临床资料分析AAD发生的危险因素，患者确诊AAD后根据患者临床干预方式不同分为非灌肠组和灌肠组，非灌肠组给予常规治疗，非灌肠组给予常规治疗，采用双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康，生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，国药准字S10950032）2粒，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（美常安，生产厂家：北京韩美药品有限公司，国药准字S20030087）2粒，蒙脱石散（思密达，生产厂家：湖南华纳大药厂股份有限公司，国药准字H20093089）5 g口服，3次/d，连续服用1周。灌肠组给予微生态制剂保留灌肠治疗，具体方法：采用培菲康2粒，美常安2粒，思密达5 g溶于50 ml生理盐水中，采用导尿管代替肛管减轻对肛门的刺激，动作轻柔灌肠，灌肠完成后保留2 h，1次/d，连续保留灌肠1周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察比较AAD组和非AAD组基础资料、疾病严重程度、抗生素使用的时间、抗生素种类数量、年龄校正查尔森合并症指数（aCCI）评分和老年营养风险指数（GNRI）评分等相关因素差异，分析回归分析AAD危险独立因素。aCCI标准：依据19种不同疾病和不同年龄段的加权得分计算aCCI评分，其中10项最高计1分，6项最高计2分，1项最高计3分，2项最高计6分，总分37分，此外超过40岁每10岁计1分，分值越高基础状态越差[5]。GNRI标准：计算公式为1.489×白蛋白（g/L）+41.7×实际体重/理想体重，理想体重（kg）=22×身高2（m2）[6]。（2）比较灌肠组和非灌肠组部分采用不同干预方法治疗1周后的临床效果，疗效判定标准，显效：腹泻症状消失，大便次数及性状恢复正常，实验室检查正常；有效：腹泻症状改善，大便2～4次，部分成形，实验室检查正常；无效：未达上级标准[7]，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，频数≤1采用Fisher精确检验。等级资料采用秩和检验。采用单因素分析和二元Logistic回归模型分析AAD发生的独立危险因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

AAD组和非AAD组性别、身高、体重、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），AAD组年龄高于非AAD组（P＜0.05），抗生素使用时间长于非AAD组（P＜0.05），aCCI评分高于非AAD组（P＜0.05），GNRI评分低于非AAD组（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表1（续）

2.2 两组抗生素使用情况比较

AAD组中碳青霉烯类抗生素使用率明显高于非AAD组，差异有统计学意义（P＜0.05），且AAD组联合使用抗生素使用率高于非AAD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组抗生素使用情况比较（例）

2.3 呼吸系统危重症老年患者发生AAD的相关因素回归分析

以AAD为变因，根据表1和表2中有统计学差异的数据，采用二元Logistic回归分析模型进行分析。结果表明抗生素使用时间、联合使用抗生素和aCCI是呼吸系统危重症老年患者发生AAD的独立危险因素，见表3。

表3 呼吸系统老年危重症患者发生AAD的相关因素回归分析

2.4 灌肠组和非灌肠组疗效比较

治疗1周后，灌肠组总有效率为93.75%，高于非灌肠组的65.22%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 灌肠组和非灌肠组疗效比较

3 讨论

AAD是老年住院患者最常见的肠道感染，发病率为5%～30%[8]。危重症老年患者基础代谢低，免疫功能低下，自身基础疾病较多，身体自身的调节能力差，治疗过程中的气管插管、吸痰、导尿、大量抗酸剂等的使用都会严重影响到患者肠道正常菌群的状态和比例[9]。抗生素的使用能在很大程度上防止感染或新的感染发生，然而长期使用抗生素也可能导致轻、中度和严重的肠道疾病，引起水和电解质紊乱，从而引起腹泻等不良反应的发生。如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症甚至死亡，死亡率为15%～24%[2，9]。流行病学统计，在呼吸系统危重症患者中，AAD的发生率为9.2%，死亡率为12.4%，应引起治疗医师的足够重视[10]。

AAD是因应用抗生素而引起肠道菌群失调的肠炎，有研究认为大量使用抗生素也会造成腹泻，可能与抗生素具备杀菌作用，引起肠道正常菌群比例失衡密切相关[11]。本研究结果也表明抗生素的使用情况直接影响AAD的发生，结果显示，AAD组抗生素使用时间远大于非AAD组（P＜0.05），长时间的抗生素应用无疑增加了抗生素对肠道菌群的作用时间，直接增加了抗生素诱导肠道菌群变化概率和导致包括艰难梭菌等特定病原菌感染的概率[12]，此外，长时间抗生素的应用还可影响条件致病菌引发内源性感染，其主要机制是长时间应用抗生素导致的菌群紊乱和机体免疫功能失调与紊乱，提示抗生素使用时间与AAD的发生呈正相关，与以往报道结果一致[13]。而在常用的抗生素类型中，AAD组中应用碳青霉烯类抗生素及联合使用抗生素的使用率明显高于非AAD组（P＜0.05），多因素结果分析也表明，联合使用抗生素是AAD的独立危险因素，目前研究已表明，抗生素的应用可以改变肠道菌群的种类与活性[8，14]，而不同的抗生素导致的肠道菌群紊乱与感染同样有所差异，例如以产酸克雷伯菌为主的AAD与β-内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类等抗生素的应用密切相关，说明抗生素的应用种类无疑增加了肠道感染菌群的种类，增加AAD的发生[15]。这提示，尽管抗生素在防治感染中发挥了重要角色，但临床应用中应避免过度使用抗生素，不合理的长期使用抗生素，尤其是多种抗生素联用会增加不良反应的发生风险[16]。年龄校正查尔森合并症指数（aCCI）是评估患者共患疾病类型对研究对象主要事件发生的影响[17]。本研究结果显示，aCCI同样是呼吸系统危重症老年患者AAD发生的危险因素（P＜0.05），分析原因主要考虑aCCI越大，患者年龄相对较大，其机体状态更差，合并其他基础疾病和并发症较多，免疫功能相对低下，患者消化功能及肠道环境可能更差，应用抗生素的过程中，肠道微生态更容易发生紊乱且紊乱程度可能更为严重，aCCI指数的升高明显增加患者发生AAD的概率[18]。

在积极预防的同时，给予AAD患者科学、有效的干预方式，对降低AAD的症状，提高患者预后状态具有积极的作用[19]。在本研究中，灌肠组采用微生态制剂保留灌肠来代替口服治疗，取得了良好的效果，比传统服药方法用药量小、见效快，对于危重患者和虚弱患者抗生素相关性腹泻及菌群失调特别适用[20]。

综上所述，在老年危重症患者中合理选择和使用抗生素是AAD防治的关键，提高对AAD的认识，加强措施，改进治疗方法减少并发症发生十分重要。在接下来的研究中，将联合多中心扩大样本量，开展有关机制的探讨，为临床应用提供更多依据。