社区干预措施对基层医院中慢性房颤患者抗凝治疗的效果

罗坤昌

心房颤动（简称房颤）作为临床上一种常见的房性心律失常，主要见于器质性心脏病，少部分可见于非器质性心脏病[1]。现有研究数据表明我国房颤总发病率约0.77%，虽目前其治疗存活率较前明显提高，但卒中和心力衰竭为房颤最严重的并发症常导致严重后果[2]。房颤是一种慢性疾病，目前其临床治疗多根据指南推荐细则进行用药，华法林作为治疗和预防房颤血栓的首选用药，已在长期临床实践证明了其有效性，但在临床治疗过程中仍存在许多困难，尤其是基层医院中并不能严格遵循指南指导治疗，患者治疗依从性较差等因素，导致房颤血栓治疗有效率和抗凝达标率均不高[3]。有学者对我国房颤的流行病学调查结果显示：房颤患者按规范服用华法林有效抗凝率仅为1.7%，但其中近1/4未系统监测国际标准化比率（international normalized ratio，INR）或INR保持在无效的低水平（1.3～1.5）状态，而超过97%的患者从不服用华法林[4]。鉴于上述情况，有必要针对目前基础医院中慢性房颤患者抗凝治疗制定相应教育管理措施，这对提高专科或急诊医生房颤诊治水平、患者的抗凝治疗率和治疗依从性及安全性十分重要。因此，本研究采用社区干预措施，分析其对基层医院中慢性房颤患者抗凝治疗的作用及效果，为进一步提升房颤患者有效的日常管理模式提供理论基础和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月-2021年5月经中山市东凤人民医院门诊、急诊或心内科确诊的100例慢性心房颤动患者为研究对象。（1）纳入标准：①经心电图、24 h动态心电监测（Holter）确诊为心房颤动；②符合美国心脏病学会（ACC）2019年心房颤动治疗指南中华法林适用证，并能按医嘱服用华法林[5]；③能独立完成相关检查及问卷调查；④严格按既定措施完成全部治疗疗程。（2）排除标准：①急性房颤；②不能全程完成抗凝治疗。根据临床试验中央随机系统将其随机分为试验组和对照组，每组50例。试验组，男26例，女24例，平均年龄（48.68±4.43）岁，平均病程（1.52±0.53）年；对照组，男22例，女28例，平均年龄（50.23±5.18）岁，平均病程（1.68±0.54）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究方案经医院伦理委员会审查批准，所有患者及家属已详细了解研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组仅予以单纯华法林抗凝治疗，试验组予以社区干预（主要内容包括抗凝宣教、病情随访及档案管理）联合华法林抗凝治疗方案。华法林钠片（生产厂家：河南中杰药业有限公司，批准文号：国药准字 H19993692，规格：2.5 mg/片），第 1～3天用量为3～4 mg/d（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3 d 后给予维持量 2.5～5 mg/d，两组服用期间监测INR值，维持INR值在2.0～3.0。建立抗栓小组：项目负责人1人（急诊科主任医生），负责项目的具体运作，具体工作内容为房颤特点和抗凝治疗相关知识的集中授课，华法林服药知识宣传手册，制作华法林健康宣教手册和随访流程注意事项表；科室高级职称人员1人，主要职责为医护人员提供房颤及其治疗相关知识培训，并且负责患者治疗方案的调整；中级职称人员2人，工作内容为接诊患者、治疗方案制定及随访监测INR；护理人员2人，工作内容为监督及随访患者服药情况。其他工作内容包括患者房颤抗凝信息库的建立，档案主要内容包括基本信息、疾病诊断、既往史、抗凝治疗史、定期INR检测结果汇总表。首先采用自主设计的问卷评估试验组患者，问卷内容包括房颤抗凝原因、抗凝药物使用方法、抗凝效果影响因素、不良症状及INR监测共5个方面知识。评估宣教后两组患者对房颤及抗凝知识的掌握情况。制作华法林抗凝宣教手册，规范化宣教内容，定时定期对患者予以规范化教育，随访记录两组治疗12个月后INR值变化情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分析两组对华法林抗凝知识的掌握情况：掌握情况评估标准分为掌握、部分掌握、未掌握[6]。（2）华法林抗凝治疗依从性。采取既往华法林抗凝依从性调查问卷，问卷内容主要为服药情况（按医嘱、按时、按量、按次数服用华法林、遵医嘱不服用其他抗凝药物5个条目）、饮食控制（服药期间戒烟和酒、稳定摄入富含维生素K的食物2个条目）、检查复诊（INR监测1个条目）等三个方面共8个条目，采用4级评分法：从最低1分完全做不到到最高4分完全做到，此问卷总分为8～32分，总得分越高依从性越好[7]。（3）INR监测情况。患者是否定期检测INR，INR定期检测率=定期检测例数/各组总例数×100%。（4）抗凝达标情况。研究结束前患者最后1次监测INR值在2.0～3.0为达标，抗凝达标率=达标例数/各组总例数×100%。（5）并发症。两组研究期间出血、血栓栓塞、脑卒中等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宣教后对服药规范掌握情况比较

两组宣教后抗凝知识掌握情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组宣教后对服药规范掌握情况比较[例（%）]

2.2 两组服用华法林抗凝治疗依从性比较

两组经过12个月治疗后，试验组服药情况、饮食控制、检查复诊及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组服用华法林抗凝治疗依从性比较[分，（±s）]

表2 两组服用华法林抗凝治疗依从性比较[分，（±s）]

组别 服药情况 饮食控制 检查复诊 总分对照组（n=50）11.78±1.62 4.46±0.62 1.52±0.32 18.62±1.36试验组（n=50）14.68±1.87 7.78±0.27 3.27±0.28 26.32±1.06 t值 -8.288 -34.715 -29.102 -31.576 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组INR定期检测率和抗凝达标率比较

试验组在完成12个月治疗过程中INR定期检测率明显高于对照组，治疗结束后抗凝达标率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组INR定期检测率和抗凝达标率比较[例（%）]

2.4 两组意外情况比较

试验组在完成12个月治疗过程中意外情况发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组意外情况比较[例（%）]

3 讨论

心房颤动作为目前常见的持续性心律失常，其治疗方案主要由抗凝治疗、心律控制和心率控制三方面组成，其中抗凝治疗对降低房颤栓塞事件的发生率具有重要作用。根据心房颤动抗凝治疗中国专家共识，目前已有多种口服抗凝药物应用于临床房颤患者抗凝治疗，如华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，其中华法林抗凝已应用60余年，其可显著降低心房颤动患者血栓栓塞发生率，降低脑卒中危险性，是目前临床预防房颤患者血栓形成的最有效、最经济的方法[8]。有学者对急诊房颤患者的抗凝情况进行了回顾性分析，结果显示：瓣膜性心房颤动患者中服用华法林抗凝的约占49.1%，而在非瓣膜性房颤患者服用华法林抗凝的仅约占7.0%，既往有血栓病史的患者中服用华法林抗凝者仅占29.1%，导致出现这种情况的原因可能与华法林自身的药理学特点有关，也可能与患者对华法林使用规范缺乏了解，同时临床医生、护士宣教情况不到位有关[9]。另外，有研究对我国多家三级医院的房颤患者进行随访调查，发现抗凝治疗率仅为28.7%，城市社区房颤抗凝治疗率仅为13.8%，远低于发达国家的60%～70%[10]。上述情况充分说明有效的科室抗凝宣教、患者病情随访及相关档案资料的建立，对提升患者抗凝相关知识的掌握情况、出院后治疗依从性及减少远期意外情况的发生有着重要作用，因此拟通过社区干预模式改善本院抗凝患者的抗凝达标率。

本研究采用社区干预措施先成立急诊医护抗栓小组，全面提升医护认识到房颤抗凝治疗规范化的重要性，再对房颤患者治疗前予以抗凝知识宣教，组织管理房颤患者抗凝档案，提高房颤患者华法林治疗依从性、抗凝治疗的达标率及降低脑卒中等意外情况的发生。通过上述措施的实施，以期保证健康教育的系统性、全面性，避免低年资护士因知识缺乏和水平参差不齐而造成的工作失误，促进患者对华法林相关药物知识的正确认识，从而改变其自身不良的行为习惯。本研究发现治疗前对抗栓团队采取集中培训房颤及华法林抗凝相关知识、华法林服用知识，尤其是护理人员直接参与患者的抗凝宣教，通过规范的可夯实和加强护理人员对管理房颤患者的能力。在本研究中表现为试验组房颤患者经过医护人员有效的房颤及抗凝知识宣教后，其相关知识的掌握情况明显优于对照组，这与既往研究发现治疗前充分的宣教对改善患者治疗依从性是一致的；同时纠正了房颤患者不服用或不规范华法林的行为，极大地降低了栓塞、出血，甚至脑卒中等严重意外情况，凸显了规范管理、引导干预患者对预防并发症发生的重要性，体现了护理干预和院后随访在影响到并发症发生、患者预后和转归中扮演重要角色[11]。房颤患者的治疗依从性包括服药、检查、复诊及饮食控制等多个方面的依从性，在患者入科室后及出院后期间，护理人员通过院内宣教房颤知识、抗凝知识及饮食控制等使患者充分掌握房颤相关知识，认识到长期服法华林对降低脑卒中、出血及栓塞等意外情况的重要性，试验组患者在治疗过程中能表现出比对照组更好的治疗依从性[12]。而在出院后，掌握相关知识的试验组患者较对照组患者更能遵医嘱定期服药、监测INR值，表现为试验组患者在研究期间INR值维持效果及抗凝达标率也明显高于对照组，这充分说明社区干预对房颤患者规范服用华法林的有效性。另外，有研究提出医院-社区-家庭无缝隙管理模式对管理房颤患者规范服用华法林同样有效，这与本研究结果是相符的[12]。

总之，本研究在房颤患者的华法林抗凝治疗和健康宣教过程中，通过建立高效、合理的抗栓小组，利用院内临床路径和院外科学持续随访，加强患者认识房颤疾病及指导规范用药，提升患者健康知识的掌握程度及服药依从性，提高抗凝达标率、减少出血的风险，证明此种社区干预模式的有效性，值得进一步探索、推广。