嗜酸性粒细胞性胃肠炎21例临床及内镜表现分析

崔熙伦，曲 铭，李长锋

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EGE)是一种消化道组织中嗜酸性粒细胞(EOS)异常浸润的少见疾病，病变可累及胃肠道的任何部位及层次，其病因及发病机制尚未明确，临床表现各异、缺乏特异性，容易误诊、漏诊，常见外周血嗜酸性粒细胞升高，内镜下活检是十分重要的诊断依据。本文报道了21例嗜酸性粒细胞性胃肠炎的临床资料，旨在帮助临床医生提高对该病的认识。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择吉林大学中日联谊医院胃肠内科2010年1月至2021年7月间收治的21例EGE患者作为研究对象。纳入标准[1]：①存在典型的胃肠道症状；②组织病理活检显示胃肠道壁有一处及以上部位的EOS≥20个/HPF。排除标准：①患有其他可引起EOS增多的疾病，如寄生虫感染、细菌感染、炎症性肠病、高嗜酸粒细胞综合征、结缔组织病、淋巴瘤等；②器官移植者；③服用可引起EOS增多的药物，如利福平、卡马西平等。Klein等人[2]根据嗜酸性粒细胞浸润程度，将EGE分为黏膜型、肌层型、浆膜型。存在浆膜受累者即归为浆膜型，无浆膜受累而存在肌层受累者归为肌层型。

1.2 方法

回顾性分析21例EGE患者的相关临床资料，包括过敏史、临床表现、实验室及影像学检查、内镜表现、组织病理学检查及治疗预后等特点。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共21例EGE患者符合标准纳入研究，其中男性13例，女性8例，年龄19-52岁，平均(35.9±9.6)岁，病程5天至6年。9例(42.9%)患者有过敏性疾病或过敏史，其中有明确食物过敏史5例(23.8%)，多为海鲜、肉蛋奶等。患者均以典型的消化道症状为首发临床表现就诊，包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便血、纳差，常见体重下降、贫血等肠外表现，可并发梗阻、腹水(表1)。

表1 21例EGE患者临床资料特征

2.2 实验室检验

16例(76.2%)患者外周血EOS计数(1.32×109/L-15.25×109/L)、比率(11.2%-39.5%)升高。4例(19.0%)轻度贫血，2例(9.5%)低蛋白血症。CRP升高9例(42.9%)，ESR升高7例(33.3%)。血清IgE升高11例(52.4%)。所有患者均行粪便查虫卵，结果均为阴性，2例(9.5%)便潜血试验阳性。2例腹水患者行诊断性腹腔穿刺，常规生化检查提示为渗出液，李凡他试验(+)，细胞学检查均提示内含大量嗜酸性粒细胞，未见恶性肿瘤细胞。3例行骨髓涂片检查显示粒系增生活跃，嗜酸性粒细胞比值明显增高，各阶段细胞形态大致正常。

2.3 影像学检查

所有患者均行腹部彩超或腹部CT检查，发现大量腹水2例(9.5%)，胃肠壁水肿增厚5例(23.8%)，腹腔淋巴结肿大3例(14.3%)，不完全性肠梗阻1例(4.8%)。

2.4 内镜检查

21例患者均行胃镜及结肠镜检查，其中有行胶囊内镜2例、小肠镜1例，有首次内镜下活检阴性而再次行内镜检查3例。内镜下表现为黏膜点片状充血水肿18例(85.7%)、糜烂7例(33.3%)、溃疡5例(23.8%)、白苔附着3例(14.3%)、出血2例(9.5%)、结节样改变4例(19.0%)、管腔变形狭窄3例(14.3%)。

2.5 组织病理学检查

内镜下于明显异常部位及其周边黏膜处多部位多点活检，每例平均8.7块(4-17块)。病理学检查结果显示病变累及胃5例(23.8%)、十二指肠9例(42.9%)、回肠2例(9.5%)、结直肠7例(33.3%)，其中有1例(4.8%)胃和十二指肠同时受累，1例(4.8%)胃和结直肠同时受累(表2)。按Klein分型法，有黏膜型16例(76.2%)、肌层型3例(14.3%)、浆膜型2例(9.5%)。肌层型内镜下可见幽门狭窄或结肠黏膜水肿增厚，且存在明显幽门梗阻或肠梗阻表现，而浆膜型腹水查见大量EOS。

表2 内镜活检标本组织病理学表现

2.6 治疗及预后

15例患者确诊后静脉应用激素(甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40 mg/日)，并给予胃肠内科常用药物辅助治疗，平均3.6天(1-9天)后症状缓解，复查外周血EOS明显下降，部分回归正常范围内，根据个体情况用药3-7天后改为口服甲泼尼龙片(40 mg/日)维持治疗，待症状消失、EOS降至正常后(一般为2周左右)激素逐步减量，3-4个月内停用以减少副作用。余6例仅接受对症支持治疗，停用易过敏食物，远离过敏环境，平均6.5天(4-15天)后症状缓解。其中黏膜型和浆膜型患者治疗1周前后EOS计数比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。随访截止至2021-12-31，4例失访，中位随访时间50个月(5.5-120个月)。47.1%(8/17)患者由于停用激素或接触过敏原出现复发，其中5例口服激素者及3例仅对症治疗者应用激素均有效。无恶变或死亡患者。

表3 不同临床分型治疗前后比较

3 讨论

EGE是一种少见的以大量嗜酸性粒细胞浸润胃肠道管壁各层的消化系统疾病，其相关资料多为个案报道或小型病例分析，缺乏大型前瞻性研究。有研究报道EGE在美国的发病率为 8.4/100 000，好发年龄为30-50岁，尤其是30岁，好发于男性[3]。与西方国家相比,该病的发病率在亚洲国家更高[4]。本研究十余年间共收治21例EGE患者，平均确诊年龄35.9岁，男性发病多于女性(1.625:1)，与文献报道相符。

EGE的发病机制尚未明确，主要与IgE介导的过敏反应和Th2参与的迟发性变态反应相关[5]。嗜酸性粒细胞通常存在于胃肠道的黏膜固有层中，参与胃肠道黏膜免疫系统，并在健康个体宿主中起防御作用。过敏反应等使嗜酸性粒细胞激活，产生并释放高度生物活性的炎症介质，这些阳离子蛋白对胃肠道上皮细胞具有细胞毒性，可触发肥大细胞脱颗粒和激活炎性因子的释放。Th2细胞因子和趋化因子如eotaxin的表达水平升高也在EGE的发病机制中起到了关键作用。多达50%的EGE患者有过敏史，包括哮喘、鼻炎、特应性皮炎、食物或药物过敏等。本组有9例(42.9%)存在过敏性疾病或过敏史，治疗过程中剔除过敏原有利于症状缓解，接触易复发，均提示远离过敏原是有效的治疗或预防手段。

其临床表现无特异性，在本组中最多出现的症状为腹痛(71.4%)，其次分别为纳差(61.9%)、腹泻(42.9%)等。不同的浸润深度会出现不同的临床表现。黏膜型是最常见的类型，主要表现为非特异性腹痛、恶心、呕吐、腹泻、出血、贫血、低蛋白、吸收不良和体重减轻，本组中黏膜型也最为多见。肌层型是较常见的类型，多出现消化道壁增厚、幽门或肠梗阻症状，胃、十二指肠常受累，本组3例。浆膜型是最罕见的类型，富含嗜酸性粒细胞的炎症浸润渗透至浆膜，出现嗜酸性粒细胞性腹水，可伴有嗜酸性粒细胞性胸腔积液，通常应用类固醇治疗有良好的反应[6]，本组的2例腹水患者在静脉应用激素治疗7天后复查腹腔彩超未见异常。

虽然现在仍无EGE明确的诊断标准，但是外周血嗜酸性粒细胞增多是常见表现[7]。本组76.2%的患者外周血EOS异常升高，经治疗后有所下降，因此在诊疗过程中应关注EOS值的变化，即使EOS值处于正常范围内，也不可排除EGE。其他非特异性指标如CRP、ESR、IgE等也对诊疗起到提示作用，可疑EGE时应尽早完善内镜检查。腹部影像学检查结果缺乏特异性，但可一定程度上评估病变的部位、范围、程度及并发症，为内镜检查及组织活检定位提供参考，有助于鉴别诊断及分型。

EGE内镜表现无特异性，常表现为黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、结节样改变等。通过内镜活检对EOS浸润进行组织学分析至关重要，但由于本病黏膜受累呈局灶性分布，病理检查结果可能出现未见大量EOS浸润的情况，因此需要多部位多点活检且深度足够，甚至多次行内镜操作方可诊断[8]。本组有3例患者在重复行内镜检查后明确临床诊断。目前普遍主张采用6点或8点活检以有效提高诊断率，本组平均活检8.7块。并且内镜活检通常无法检测到肌层或浆膜中浸润的EOS，在这种情况下可能需要全层活检或外科手术[9]。对于本组共5例(23.8%)肌层型或浆膜型患者的诊断均结合临床表现及检验、检查结果。EGE可发生在消化道的任何地方，好发部位是远端胃窦和近端小肠，在本组患者中十二指肠检出率较高。随着内镜的普及，该病可早期诊断，及时治疗，减少疾病进展。

本病易被误诊，其可能的原因有：①EGE为消化系统少见病，临床医师对该疾病的认识不足，黏膜型EGE多表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化不良的症状，这与一般胃肠炎等消化道疾病的临床表现相近，以梗阻症状为主要表现的肌层型EGE与一些胃肠道恶性肿瘤的临床表现类似，而可出现腹水的浆膜型EGE则需与结核杆菌腹腔感染注意鉴别；②医师未关注到外周血EOS升高对该疾病诊断的临床意义，另外嗜酸性粒细胞性增多症(HES)作为一种病因未明的全身性疾病也可累及胃肠道，有时两者很难区分；③内镜活检不普遍或未经多点多部位活检，在可疑情况下内镜医师可于EGE好发部位即胃窦和十二指肠多行活检或重复内镜检查以提高确诊率，病理医师需注意组织的EOS浸润。

对于EGE的治疗主要包括饮食、药物、手术治疗[5-6,10]，有自发缓解的可能。首先避免特定的过敏原，回避确定或易发生过敏的食物、药物或环境等。药物治疗以糖皮质激素为主，此为一线用药，可在快速缓解临床症状后逐步减少剂量直至停药，但一些激素依赖的患者可能需要长期低剂量维持治疗或周期大剂量应用。部分患者易复发，再次应用激素大多有效，本组8例复发患者给予口服激素后均症状缓解。还可根据具体临床表现考虑其他药物治疗，如免疫抑制剂、生物制剂、肥大细胞稳定剂、白三烯受体拮抗剂、组胺受体拮抗剂等，但其疗效及安全性仍待考证。对于因该疾病引起的肠壁增厚、管腔变窄而导致梗阻的肌层型EGE患者，或是合并消化道穿孔的EGE患者，可以考虑进行手术治疗。另外，表皮免疫治疗也是未来可发展的一条新的方向[11]。

因EGE发病率低，且临床及内镜表现缺乏特异性，诊断较为困难，此时内镜下活检显得尤为重要。虽然激素作为治疗EGE的主要药物疗效显著，但反复、长期应用后出现的副作用不容忽视。未来仍需开展更多大样本量的研究以不断提高对该病的认识，制定规范的诊疗指南。