骶髂关节前错位对步态的影响*

郑晓琴，翁 财，张坤木,，林斌强，汤丽珠，潘政炜，李长辉,

（1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

骶髂关节错位又称骶髂关节错缝，是指因外力造成骶髂关节耳状关节面的微小位移，不能自行复位，引起腰骶部疼痛和功能障碍，又称骶髂关节半脱位[1]。在临床中十分常见，主要表现为一侧腰骶部疼痛，重者患肢不敢负重、站立及行走困难。由于症状与腰椎间盘突出症相似，临床上容易被误诊、漏诊[2]。骶髂关节错位又分为前错位和后错位，其分类主要是依据髂骨相对于骶骨发生何种位移，若是一侧髂骨相对骶骨向前移位则是前错位型，反之则是后错位。骨盆是躯干和下肢之间应力传递的枢纽，骨盆后环支撑了整个骨盆稳定性的60%[3]，而骶髂关节作为骨盆后环的重要组成部分，是力从上至下，从下至上传递的重要关节，若是失去了正常解剖位置，向上将影响脊柱形态[4]，向下则会影响整个下肢运动链，如双下肢不等长，髋关节内外旋转等，进而引起步态改变。但目前关于骶髂关节错位的步态研究较少，故本研究拟通过DⅠERS pedogait步态分析系统对骶髂关节错位患者的步态特征进行定量分析，并利用Oswestry功能障碍指数评分观察其与骶髂关节前错位患者各步态参数之间的相关性，从而为指导临床和康复治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021年3月～2022年2月在福建省第二人民医院诊治的40例骶髂关节前错位患者，均为右侧病变，设为研究组；同时招募40名健康志愿者作为对照组。两组性别、年龄、身高等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料情况

1.2 诊断标准 参照中华中医药学会2020年颁布的《中医整脊科临床诊疗指南》[5]中有关骶髂关节错缝症的诊断标准，采取症状、体征及影像检查相结合的原则。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①骶髂关节（右）前错位型--患侧（右侧）髂后上棘下缘位置较健侧偏上，髂后上棘处有凹陷感，X线摄片示髂骨稍向下错位，患侧耻骨联合略向下移动；②年龄18～55岁，性别不限；③自愿签署临床研究知情同意书。

1.3.2 排除标准①既往有骨盆创伤史或手术史；②存在影响全身及下肢行走的颈、腰椎及运动系统疾病，如膝关节炎、下肢外伤等；③前庭疾病或因视力原因等影响平衡或步行者。

1.4 实验设备 利用DⅠERS pedogait步态分析系统（品牌：DⅠERS；产地：德国；型号：formetric 4D）对受试者行走过程中的运动学数据进行采集分析。

1.5 操作方法①以最舒适的速度在DⅠERS pedogait跑台上行走3min作为热身活动，从而适应跑台。②受试者裸足在DⅠERS pedogait跑台上进行最舒适速度的行走测试，定义该速度为目标速度，并开始30s目标速度下的采集，为了提高可靠性，采集三次并取三次的平均值。

1.6 观察指标 本实验的步态周期是指右侧足跟着地始至右侧足跟再次着地止，所得的数据是在30s内的所有步态的基础上的综合数值，采集骶髂关节前错位右侧及对照组右侧的单足支撑相、摆动相和足夹角。①单足支撑相：指右侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的时间。②摆动相：指右足离开地面向前迈步到再次落地之间的时间。③足夹角：指贯穿一侧足底的中心线（足跟中点到第2趾的连线）与前进方向所形成的夹角。

1.7 Oswestry功能障碍指数评分Oswestry功能障碍指数[6]（Oswestry disability index,ODⅠ）是国际上最常用的腰痛评价方法。本研究选用针对我国国情进行改良的ODⅠ量表。该量表共10项，主要包括疼痛、单项功能和个人综合功能3方面的评定，每项有6个备选答案（分值0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显）。将10个项目的选择答案相应得分累加，得分越高表明疼痛越厉害，功能障碍越严重。

2 结果

2.1 步态差异 对照组正常步态与研究组骶髂关节前错位步态对比，骶髂关节前错位患侧单足支撑相小于同侧正常步态，摆动相大于同侧正常步态，足夹角显示患侧足夹角较同侧正常步态减小，结果差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组步态比较（±s）

表2 两组步态比较（±s）

注：与对照组比较，①P＜0.05

?

2.2 ODI相关性 骶髂关节前错位患者的ODⅠ评分中，疼痛程度越严重，其功能障碍越严重，而患者患侧单脚支撑相也越短（负相关），摆动相越长（正相关），二者均有相关性（P＜0.05）。而ODⅠ评分与足夹角无明显相关性（P＞0.05）。见表3。

表3 ODⅠ与步态参数的相关性

3 讨论

3.1 单足支撑及摆动相 一个步行周期由支撑相和摆动相两个阶段组成，支撑相和摆动相之比约6∶4，其中支撑相又分为单腿支撑和双腿支撑，单双腿支撑时间比约为4∶1[7]。本研究发现骶髂关节前错位患者患侧单足支撑相减少，而摆动相延长，分析原因考虑：①骶髂关节错位主要表现为患侧腰骶部疼痛，由于疼痛，患肢不敢着地、负重及站立，患者常将体重支撑在健侧下肢，致使患肢承重能力显著降低，支撑相中期时间显著缩短，故在行走时，患侧的单足支撑占比缩短。An等[8]也指出一侧肢体的负重减少会影响患者步态时空对称性。从与ODⅠ评分相关性中我们也观察到，疼痛分值越高，患侧单足支撑占比就越少。②人体下肢支撑相的活动属于闭链运动，闭链系统的任何环节改变都将引起整个运动链的相应变化[9]。冯雷[10]等利用Ⅴ3D软件对步态特征进行分析，发现髋关节在单足支撑阶段运动范围最大，故髋关节功能障碍则会影响单足支撑相。骶髂关节前错位患侧多伴有髋关节后伸功能受限，在支撑相中，身体重心逐渐前移，躯干越过站立位，髋关节逐渐从屈曲转向伸展[11]，当全足底着地到足跟离地时，由于患侧髋关节后伸不全，也会导致单足支撑时间缩短。

一个步态周期中，支撑相和摆动相是相对的，支撑相减少，相应的摆动相则增加。摆动相属于开链运动，摆动过程中需要足廓清、屈髋、屈膝等动作，髋、膝、踝关节的随意运动都会影响患者步态[12]，以近端轴（髋关节）的影响作用最大[13]。屈髋时，髂骨相对于骶骨做反点头动作，由于一侧骶髂关节发生向前错位，髂骨反点头动作受限，进而影响与髂骨相连的髋关节屈髋动作障碍，故摆动相占可延长。髋关节在蹬伸离地阶段驱动身体向前，但是由于关节错位、疼痛等因素的影响，致使髋关节活动不足，出现功能障碍，从ODⅠ评分中我们观察到功能受限越明显的患者，其患侧摆动相越长。

3.2 足夹角 在仰卧位查体时，部分骶髂关节错位的患者会出现“阴阳脚”，即双脚外张角大小不一，这是因为骶髂关节错位并不是简单的髂骨相对于骶骨在矢状位的前后移位，通常还伴有内外旋转的改变，髂骨发生移位，髋关节也会发生位置改变，相对应的股骨也发生了内旋或外旋[14]。髋-膝-踝属于联动关节，三者可相互影响，尽管前错位患者患侧的髋关节只发生轻微的内旋，但传递到远端的踝关节，则可以造成明显的足内旋[15]，故在步态采集中我们发现患者的足夹角变小。

正常步态需要神经系统以及肌肉骨骼的动态整合，通过身体各环节骨盆、髋关节、膝关节、踝关节和足趾的一系列活动完成[16]。行走时骨盆以脊柱为轴产生规律地前后旋转及上下运动[17]，骶髂关节作为骨盆环的重要组成，对于步态的改变有着重要作用。骶髂关节错位导致下肢力线失衡，一侧关节承重能力下降，行走时重心多偏向健侧，患侧肢体通常保持微屈髋屈膝的姿势以减少支撑，形成歪臀跛行；由于关节面不吻、软组织收缩、炎症刺激等引起机械性闭锁，可发生骶髂关节功能障碍，出现步态异常；同时骶髂关节前错位，骨盆向前向下旋转，髋臼位置向前向下位移，造成患侧肢体假性延长，也可出现步态异常，有研究显示双下肢不等长的步态不对称性较正常步态明显[18]。

除影响步态以外，长期的应力不平衡，重心偏向健侧下肢，其膝关节承受的应力更大；患侧因连带产生内旋动作，应力偏向内侧，久之则容易发生患侧膝关节内侧的损伤疼痛[19]。由此可见骶髂关节错位带来的连锁反应不容忽视。

由于本研究仅观察部分步态时空参数，未结合分析运动学参数和生物力学，如下肢各关节的运动活动范围和应力情况，未来可将三者联系起来，以帮助更为全面得探讨分析整体下肢链的改变情况。