针刀治疗冻结肩的临床疗效观察*

邓德万，廖艳艳，王 彬，周 震，陈少清，王诗忠△

（1.福建中医药大学附属福鼎医院，福建福鼎 355200；2.福建中医药大学，福建福州 350000）

冻结肩（Frozen Shoulder,FS）是肩周软组织损伤或退变所导致的一种慢性、无菌性炎症反应性疾病，其临床主要以肩关节周围疼痛、活动受限为主要表现[1]，40～70岁的中老年人发病率达2%～5%[2]。临床上冻结肩的治疗方法多种多样，包括非甾体抗炎药、皮质醇注射、推拿按摩、物理因子治疗等，这些方法对于缓解冻结肩患者疼痛症状效果尚可，但对于冻结肩患者活动度的改善及长期预后疗效欠佳[3]。而中医认为冻结肩属“痹症”，气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因，当以舒筋通络，活血祛瘀。而小针刀能对粘连、瘢痕进行疏通、剥离，又能改善局部血运，促进炎性因子的代谢，恢复肩关节动态平衡，其临床疗效肯定[4,5]。故本研究采用小针刀治疗冻结肩，旨在通过客观指标明确针刀对冻结肩患者的临床疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年8月～2021年3月前来我院就诊的冻结肩患者58例，随机分为针刀组和对照组各29例。其中针刀组男15例，女14例，年龄40～70（57.00±8.49）岁，病程60～90（74.65±8.54）天；对照组男12例，女17例，年龄41～68（53.06±8.44）岁，病程60～90（73.10±7.12）天。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中所规定的诊断标准；年龄40～70岁；以肩部持续性疼痛为主要表现；肩关节活动受限；生活起居障碍，如抬臂、洗漱、梳头等；能够配合完成全程治疗和随访，并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 因类风湿性关节炎、肩部结核或肿瘤、颈椎病、中风后遗症肩关节半脱位等导致的肩周疼痛，胆道、心脏疾患所导致的反射性肩痛，肩-手综合征、臂丛神经损伤等周围神经疾患所致的肩痛。

1.4 方法 针刀治疗组：选用老宗医牌针刀（中国江西老宗医医疗器械有限公司），产品规格为0.6mm×40mm。患者取坐位，参照《针刀医学》及相关研究，以喙突为治疗点并标记。常规消毒治疗部位，2%利多卡因适量行局部麻醉，术者戴无菌手套，并以左手拇固定进针点皮肤，右手持针刀在治疗点插入，可至喙突骨面，纵疏横剥2～3下。若有粘连、瘢痕等需切割松解。针刀治疗组1周治疗1次，1疗程2周。对照组予口服塞来昔布0.2g（厂家：辉瑞制药有限公司，进口药品注册证号H20140106 H20140107），1天1次，2周为1疗程[7]。

1.5 观察指标 在治疗前后，采用单盲法由同一位具有资质的康复治疗师分别应用视觉模拟评分法（Ⅴisual Analogue Scale,ⅤAS）、关 节 活 动 范 围 评 估（Range of Motion,ROM）、肩关节疼痛及功能指数（Shoulder Pain and DisabilityⅠndex,SPADⅠ）对患者进行评定。

1.5.1 疼痛评分 应用视觉模拟评分法ⅤAS，0～10分，此项目分值与疼痛为正比[8]。

1.5.2 关节活动范围评估ROM主要测量患侧肩关节前屈、外展、后伸的ROM。前屈、后伸：患者取站立位，患臂置于躯干侧方，测量者于矢状面取量角器，其轴心位于肩峰下方，固定臂平行于躯干腋中线，活动臂平行于肱骨中线。外展：患者取站立位，上肢放在身体两侧，测量者于正前方取量角器，其轴心位于肩关节前面，并与肩峰成一直线，固定臂平行于躯干中线，活动臂平行于肱骨中线[9]。

1.5.3 肩关节疼痛及功能指数SPADⅠ肩关节疼痛与功能障碍指数包括2个问卷，共13个问题。疼痛问卷共50分，包括疼痛程度、体位、够物、触觉、牵拉5项；功能障碍问卷共80分包括洗头、清洁背部、穿头衫，系纽扣、穿裤、举高、提重物、从裤后袋取物8项。每项分值为0～10分，分值越高，疼痛及功能障碍情况越重[10]。

2 结果

2.1 ⅤAS评分 治疗前，两组患者的ⅤAS评分差异无统计学意义（P＞0.01）。治疗后，两组患者的ⅤAS评分均较治疗前降低（P＜0.01），且针刀组治疗后的ⅤAS评分低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者治疗前后ⅤAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后ⅤAS评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，①P＜0.01

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2.2 关节活动范围 治疗前，两组患者的前屈、后伸、外展活动范围差异无统计学意义（P＞0.01）。治疗后，两组患者的前屈、后伸、外展活动范围均较治疗前增大（P＜0.01），且针刀组治疗后的前屈、后伸、外展活动范围显著大于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后关节活动范围比较（±s，°）

表2 两组患者治疗前后关节活动范围比较（±s，°）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

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2.3 SPADⅠ评分 治疗前，两组患者的疼痛评分、功能障碍评分、SPADⅠ评分差异无统计学意义（P＞0.01）。治疗后，两组患者的疼痛评分、功能障碍评分、SPADⅠ评分均较治疗前降低（P＜0.01），且针刀组治疗后的疼痛评分、功能障碍评分、SPADⅠ评分显著X于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后SPADⅠ评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后SPADⅠ评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

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3 讨论

冻结肩是肩关节周围软组织损伤与退变所导致的一种慢性、无菌性炎症反应性疾病，本病早期多是表现为不同程度的疼痛，晚期则可出现肩部活动受限，严重者可有局部肌肉萎缩[11]。冻结肩归属于中医学“痹症”的范畴，本病一方面由于素体内在肝肾不足、气血亏虚，致使肩周经脉、经筋失于濡养，出现“不荣则痛”；另一方面，机体外感风、寒、湿邪，风邪其性轻扬，使得肌肤腠理宣泄舒张，引导寒、湿邪气侵扰经脉，寒性凝滞，以致气滞血瘀、脉络不通，湿性重浊黏滞、阻遏气机，导致肩周经络瘀滞，出现“不通则痛”[12]。现代医学研究认为，肩关节周围软组织损伤和退变可引起肩关节周围毛细血管收缩及肌肉痉挛，进而导致肌肉、筋膜损伤，长此以往，肩周软组织反复损伤-修复，引发结缔组织增生，甚至形成局部的粘连、瘢痕、结节等病理产物，这些病理产物可牵拉或压迫肩周血管、神经，引起肩周肌肉、筋膜、韧带等功能失常，最终产生肩关节周围疼痛或肩关节活动障碍[13]。

同时有研究认为，冻结肩属于肩袖间隙病变[14]。肩袖间隙主要包括肱二头肌长头腱稳定结构与喙肱韧带复合体，前者可稳定肱二头肌长头腱、维持其在正常解剖位置上[15,16]；后者则对协调盂肱关节活动并维持关节稳定性发挥重要作用[17]。有研究[18]证实喙肱韧带是调节肱骨活动的稳定结构，即肱骨外旋时喙肱韧带伸展约束肱骨外旋。因人们工作、生活方式的改变，许多工作体位如伏案或电脑操作都让肩关节长时间处于外展外旋位，在小幅度的负重外展外旋状态下，喙肱韧带因而长期处于较为紧张的状态，故易发生劳损及退变。核磁共振和超声的相关研究也显示冻结肩患者喙肱韧带均有增厚[19-21]。Homsi[22]等应用超声检查冻结肩患者喙肱韧带厚度的研究中同样发现，冻结肩患者喙肱韧带平均厚度明显增加。Mengiardi[23]等运用MR检测发现冻结肩患者喙肱韧带明显增厚。所以改善喙肱韧带病理状态，恢复其生理功能在冻结肩的治疗过程中具有重要的指导意义。因而本研究以喙肱韧带附着点及喙突作为针刀干预点。

因本病早期多表现为肩关节疼痛，故临床医生常使用塞来昔布治疗冻结肩，塞来西布作为新一代解热镇痛抗炎药，能够特异性抑制环氧化酶-2（COX-2），抑制炎性前列腺素类物质的产生，从而达到抗炎、镇痛作用。本研究结果也显示患者口服塞来昔布后疼痛症状较治疗前明显改善。然而塞来昔布对于肩关节活动度改善作用有限，特别是出现肩关节黏连的患者，经口服塞来昔布治疗其活动度无明显改善。同时，患者停药后疼痛症状多有反复，长期预后欠佳。针刀是由中医针灸的针和西医外科的刀相结合发展而来，依托中医针灸经络学说，发挥针的作用以疏经活络、行气活血，从而实现通则不痛、荣则不痛[24]；利用西医外科刀的作用对局部疤痕、粘连进行切割、剥离、松解以改善甚至解除肩关节周围软组织异常的高应力状态，松解软组织粘连对感觉神经末梢的牵连及压迫，进而对肩关节及其周围软组织构建新的力学平衡，从而达到缓解疼痛，促进肩关节功能恢复的作用[25]。同时还能够刺激局部组织，改善循环，促进炎性物质的代谢与吸收，从而舒缓局部组织挛缩、僵硬，改善肩关节周围血液循环，进而迅速且有效的缓解肩关节周围的疼痛，恢复病变局部平衡[26]。

本研究结果显示，采用针刀治疗冻结肩，经过2周的治疗，针刀组无论在缓解疼痛还是在提高ROM上，以及改善肩关节功能上均明显优于对照组。这说明至少在本研究所限的范围内，针刀治疗能够有效提高对冻结肩的治疗效果。针刀可以帮助松解肩周粘连，缓解疼痛，有效增加患者肩关节活动范围，提高患者肩关节功能，改善冻结肩患者的生活质量。因本研究为临床观察，同时由于研究时间的限制，其远期疗效及其深层次的疗效机制仍待进一步研究。