肩关节镜联合玻璃酸钠对肩袖损伤患者关节功能的影响分析

王 飞

（郓城县人民医院骨科，山东菏泽 274700）

肩袖作为肩关节的重要部位，主要由小圆肌、肩胛下肌、冈下肌与冈上肌组成，一旦出现损伤，可对患者肩关节功能造成不利影响。肩袖损伤在中老年群体中有较高的发病率，已成为成人肩关节障碍的重要病因[1-2]。目前临床对于肩袖损伤多采用肩关节镜手术治疗，其能够有效修复患者受损肩袖，改善患者肩功能，但部分患者术后仍存在肩关节疼痛，导致肩功能恢复不理想[3-4]。玻璃酸钠作为广泛分布于机体的高分子直链聚糖，可起到润滑、保湿等效果，近年来已逐渐用于多种关节疾病的治疗中，可有效减轻患者关节疼痛，改善关节功能[5]。但玻璃酸钠结合肩关节镜治疗对肩袖损伤患者肩活动度的改善机制仍需进一步探究。基于此，本次研究选择80例肩袖损伤患者，对玻璃酸钠结合肩关节镜的应用价值展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月就诊于郓城县人民医院的肩袖损伤患者80例，按随机数字表法分成研究组和参照组，各40例。研究组中，男、女例数为23例和17例；年龄40～68岁，平均年龄（52.70±5.50）岁；病程7～36个月，平均病程（21.42±2.63）个月；损伤部位：右侧损伤26例，左侧损伤14例；体质量指数（BMI）为18～30 kg/m2，平均BMI（24.32±2.51）kg/m2。参照组中，男、女例数为24例和16例；年龄41～69岁，平均年龄（52.75±5.42）岁；病程8～37个月，平均病程（21.54±2.60）个月；损伤部位：右侧损伤27例，左侧损伤13例；BMI为18～31 kg/m2，平均BMI（24.37±2.58）kg/m2。两组患者一般资料对比（P＞0.05），有可比性。所有患者及家属对本研究知情同意并签署同意书。本研究经郓城县人民医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①肩袖损伤诊断参照《AAOS肩袖损伤的临床指南（2010年）》[6]，且影像学检查显示肩袖损伤；②存在肩关节功能障碍伴外展肌力减弱；③损伤组织前后径在50 mm以内。排除标准：①不能耐受肩关节镜手术者；②有精神病史者；③合并骨关节炎、类风湿性关节炎疾病者；④合并其他严重器官功能不全者。

1.2 手术方法 术前，使患者收缩压控制在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。将等渗盐水注入患处关节腔内。参照组予以肩关节镜手术治疗，取沙滩椅位，全身麻醉，气管插管。建立起后侧入路，插入肩关节镜，仔细探查关节内部结构与周围组织，了解肩袖损伤与关节软骨的具体状况。随后建立起前方与外侧入路，建好通路后，清理肩峰下滑囊，使得肩峰下间隙扩大，按照患者肩袖损伤实际状况实施肩袖复位操作，使用双排固定、单排固定或缝线桥双排技术缝合肩袖处，术毕。研究组在此基础上予以玻璃酸钠注射治疗，术中，于患侧肩关节腔内，注射2 mL玻璃酸钠注射液（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20054744，规格：0.55 mL∶5.5 mg），注射过程中，需充分、缓慢活动关节，使玻璃酸钠在关节内均匀分布，术毕。给予负压引流，常规缝合包扎，术后第2、3周，再次注射1次玻璃酸钠，保证创口每天消毒，术后6周内，两组均使用前臂吊带将患肩固定好，术后随访3个月。

1.3 观察指标 ①肩关节评分：使用Constan-Murley肩关节评分（CMS）[7]评估两组患者术前、术后1、3个月的肩关节活动功能，评价内容包括关节活动度、日常生活功能、疼痛和力量等，得分100分，评分越低，其肩关节功能越差。②疼痛评分：使用视觉模拟评分（VAS）[8]评估两组患者术前、术后1、3个月的肩部疼痛度，满分10分，评分越高，其疼痛感越强烈。③患侧肩活动度：对两组患者术后1、3个月的肩关节活动度进行测量，包括外展、前屈和外旋活动度。④炎症因子：抽取两组患者外周血3 mL，进行离心（3 500 r/min，15 min），取血清，予以酶联免疫吸附试验测定两组患者术前、术后3个月的白细胞介素8（IL-8），同时测定C反应蛋白（CRP）指标。

1.4 统计学分析 将本研究所有数据录至SPSS 23.0进行分析。本研究均为计数资料，以（）表示。治疗前的数据予以独立样本t检验。治疗后的数据予以重复测量统计分析，作一般线性模型进行重复测量，使用Mauchly球形检验，符合球形检验的，使用Mauchly的球形度结果；不满足球对称假设的，使用Greenhouse-Geisser校正后的结果。时间点比较为配对t检验，组间对应比较为独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时段CMS评分比较 CMS评分的时间作用均为显著性（P＜0.05），行组间对比，结果显示：术前比较，两组患者的CMS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；行时间点对比，两组患者均与术前对比，结果表明，研究组患者的CMS评分升高开始于术后1个月（P＜0.05）；参照组患者CMS评分升高开始于术后1个月，且研究组在术后1个月和术后3个月时，CMS均高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

表1 两组患者不同时段CMS评分比较（分， ）

表1 两组患者不同时段CMS评分比较（分， ）

注：整体比较为重复测量方差分析，时间点比较为配对t检验，组间对应比较为独立样本t检验。CMS：Constan-Murley肩关节评分。

CMS术前 术后1个月 术后3个月研究组 40 56.76±5.67 76.29±7.20 86.85±8.17参照组 40 56.72±5.60 69.34±6.27 80.90±8.20 F组间/P组间 1.027/0.307 F时间/P时间 5.245/0.001 F交互/P交互 6.737/0.001组别 例数

图1 CMS评分的时间因素与分组因素的交互轮晓图

2.2 两组患者不同时段VAS评分比较 VAS评分的时间作用均为显著性（P＜0.05），行组间对比，结果显示：术前比较，两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。行时间点对比，两组患者均与术前对比，结果表明，研究组患者VAS评分降低开始于术后1个月（P＜0.05）；参照组患者VAS评分降低开始于术后1个月，且研究组患者VAS评分在术后1个月和术后3个月均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、图2。

表2 两组患者不同时段VAS评分比较（分， ）

表2 两组患者不同时段VAS评分比较（分， ）

注：整体比较为重复测量方差分析，时间点比较为配对t检验，组间对应比较为独立样本t检验。VAS：视觉模拟评分。

VAS术前 术后1个月 术后3个月研究组 40 6.05±1.29 2.27±0.40 1.25±0.23参照组 40 6.12±1.28 2.82±0.46 1.98±0.30 F组间/P组间 1.137/0.405 F时间/P时间 4.678/0.001 F交互/P交互 4.553/0.001组别 例数

图2 VAS评分的时间因素与分组因素的交互轮晓图

2.3 两组患者患侧肩活动度比较 术后3个月，两组患者的患侧肩外展、前屈和外旋活动度均高于术后1个月，且研究组术后1、3个月患侧肩外展、前屈和外旋活动度高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者患侧肩活动度比较（°， ）

表3 两组患者患侧肩活动度比较（°， ）

注：与术后1个月对比，*P＜0.05。

外展 前屈 外旋术后1个月 术后3个月 术后1个月 术后3个月 术后1个月 术后3个月研究组 40 137.21±8.25 172.21±11.73* 142.93±10.68 171.36±12.11* 48.29±4.06 54.89±5.55*参照组 40 130.02±8.33 165.02±10.15* 134.86±9.70 160.04±11.40* 43.02±4.02 49.21±4.36*t值 3.879 2.932 3.538 4.305 5.834 5.090 P值 ＜0.001 0.004 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数

2.4 两组患者炎症因子比较 术前比较，两组患者的IL-8和CRP指标差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后3个月IL-8和CRP指标均呈降低趋势，且研究组低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者炎症因子比较（ ）

表4 两组患者炎症因子比较（ ）

注：与术前对比，*P＜0.05。IL-8：白介素-8；CRP：C反应蛋白。

IL-8（ng/L） CRP（mg/L）术前 术后3个月 术前 术后3个月研究组 4081.02±8.8242.70±4.25*8.01±1.514.21±0.72*参照组 4081.15±8.7455.02±5.63*8.12±1.54 5.35±0.83*t值 0.066 11.046 0.323 6.562 P值 0.947 0.000 0.748 0.000组别 例数

3 讨论

肩袖损伤多由运动、撞击等作用于肩关节，诱发袖套样肌样结构受损所致，是临床多发病，可引发关节疼痛，导致肩关节功能丧失，且随着人们生活方式的改变，肩袖损伤的发病率有所增加，所以，加强肩袖损伤的治疗显得尤为重要[9-10]。手术是该疾病的常用治疗方式，其中肩关节镜手术具有疼痛轻、创伤小、出血少、见效快等优势，可明显减轻患者术后的疼痛感，提高肩关节活动能力，但该术式仅可缝合撕裂损伤的肩袖，术后损伤部位仍存在较强的疼痛[11]。因此，如何减轻术后肩部疼痛，改善肩功能成为临床关注的问题。

玻璃酸钠是一种葡聚糖醛酸，其作为高分子多糖体生物材料，广泛分布于羊水、胎盘、关节软骨、晶状体和皮肤真皮层等组织。在关节腔内注射玻璃酸钠，具有保护关节软骨与润滑的作用，有利于减轻患者的关节摩擦，改善肩关节活动功能；同时玻璃酸钠可为滑液与软骨的修复提供一定的营养，抑制软骨表面的变性变化，帮助其自我修复，增强润滑功能，有利于缓解关节粘连与疼痛，促进关节功能的术后恢复[12]。石磊等[13]的研究显示，关节腔注射与关节镜手术均可有效减轻疼痛感，增加肩关节活动范围。本次研究发现，整体分析可知，CMS评分、VAS评分的时间作用均有显著性（P＜0.05），行组间对比，结果显示：术前比较，两组患者的CMS评分、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；术后两组患者的CMS评分、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前对比，结果表明，两组患者的CMS评分升高和VAS评分降低，均开始于术后1个月（P＜0.05），研究组效果优于参照组。这提示玻璃酸钠结合肩关节镜治疗，有利于改善肩袖损伤患者肩关节活动功能，缓解手术疼痛，疗效显著。分析其原因可能为，在肩关节镜术中与术后第2、3周，于肩袖损伤患者肩关节内注射外源性玻璃酸钠，其可黏附在肩关节腔组织表面，产生良好的保湿、润滑效果，能够有效防止炎症递质在肩关节腔内扩散，进而缓解机体炎症反应，促进肩关节活动功能改善，同时有利于降低感觉纤维的兴奋性与滑膜疼痛阀，缓解疼痛程度。龚时国等[14]的研究认为，关节镜联合玻璃酸钠、倍他米松治疗可有效改善肩袖损伤患者患侧肩活动度。本研究结果显示，术后3个月，两组患者的患侧肩外展、前屈和外旋活动度均高于术后1个月，且研究组术后1、3个月患侧肩外展、前屈和外旋活动度高于参照组（P＜0.05），提示肩关节镜结合玻璃酸钠治疗可明显改善肩袖损伤患者的患侧肩活动度。分析其原因可能为，在肩关节内注射玻璃酸钠，可为肌腱提供有利的修复条件，促进肩袖损伤的愈合，特别是有利于刺激I型、IV型胶原蛋白合成，进而促进肩关节活动度恢复。

IL-8作为趋化因子家族的细胞因子，其水平升高，代表患者炎症反应加重；CRP是人体受到组织损伤或细菌入侵时血浆中急剧上升的蛋白质，其水平升高，代表患者出现炎性病变，肩袖损伤可引起机体IL-8和CRP等炎症因子增多[15]。本研究结果显示，两组患者术后3个月IL-8和CRP指标均呈降低趋势，且研究组低于参照组（P＜0.05），表明玻璃酸钠结合肩关节镜治疗能够减轻局部创伤造成的炎症反应。分析其原因可能为，肩关节镜手术创伤可刺激炎症因子持续高表达，增加中枢神经系统与周围神经系统对疼痛的敏感性，在肩关节内注射玻璃酸钠，有利于减少炎症递质在肩关节腔内扩散，使得手术创口的病原菌数量明显减少，机体炎症得到控制，IL-8和CRP便随之降低。

综上所述，在肩袖损伤治疗中，肩关节镜结合玻璃酸钠的疗效显著，有利于降低机体炎症因子水平，缓解术后疼痛，促进肩关节功能早期恢复，可推广应用。但本研究仍存在不足之处，如研究时间较短，不能对肩关节镜结合玻璃酸钠的长期疗效做出判断，因此，临床可开展长期、高质量的研究，以进一步提高研究结果的准确性。