骨科Ⅰ类切口围手术期合理使用抗菌药物干预效果分析

戴剑钰，贺明伟

（1.南京鼓楼医院集团仪征医院药剂科；2.南京鼓楼医院集团仪征医院骨科，江苏扬州 211400）

骨科Ⅰ类切口手术是骨科患者常用的一种治疗方法，对骨科患者临床症状具有改善作用，但由于患者受切口感染等术后并发症困扰，难以有效保障远期疗效[1]。所以，为有效预防患者术后切口感染，合理干预使用抗菌药物对保证患者安全、提升患者疾病治愈率具有重要意义。抗菌药物不合理使用是导致多重耐药菌产生的一个重要原因，该问题已成为当前临床关注的一项重点问题，其中以围术期抗菌药物不合理使用最为常见[2-3]。围手术期不合理使用抗菌药物不仅难以有效预防患者术后感染，还易增加细菌耐药率与药品不良反应，造成医疗资源浪费，加重患者的经济与心理负担[4]。因此，加强骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物管理，对提升外科围手术期抗菌药物合理应用水平具有重要作用。为此，本文将152例骨科Ⅰ类切口患者选为研究对象，对围手术期抗菌药物使用中临床干预的效果进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文选取2019年6月至2021年5月南京鼓楼医院集团仪征医院骨科收治的152例患者为研究对象，将不实施临床干预的76例患者选为对照组，将接受临床干预的76例患者选为观察组。对照组患者中男性40例，女性36例；年龄20～65岁，平均年龄（42.56±3.67）岁；手术部位：四肢51例、其他部位25例；手术类型：内固定37例、非内固定39例。观察组患者中男性41例，女性35例；年龄21～67岁，平均年龄（43.27±4.51）岁；手术部位：四肢49例、其他部位27例；手术类型：内固定38例、非内固定38例。患者参与研究前，已全面了解本次研究内容并签署知情同意书。本研究实施前，已得到南京鼓楼医院集团仪征医院医学伦理委员会批准与同意。纳入标准：①符合骨科Ⅰ类诊断及治疗标准[5]；②入院前无外伤、糖尿病史。排除标准：①接受肿瘤放射治疗、化学治疗患者；②伴有多器官功能障碍；③伴免疫功能低下者。

1.2 干预方法 对照组76例患者未接受临床干预。观察组76例患者实施临床干预，具体干预措施如下：①组建合理用药干预小组：组建由相关工作人员组成的合理用药干预小组，主要包括骨科主任、临床药师、药剂科主任、医务科长等医务人员，结合患者病情与生命体征，妥善制订相关治疗、干预方案。②制订临床干预措施：由合理用药干预小组组织院内相关专家，结合实际情况及现行相关法规，制订出骨科围术期预防性应用抗菌药物管理措施及围术期抗菌药物应用的评价标准，并定期对其实施情况进行有效监督。此外，针对预防用药时间、术后用药时间及预防用药种类制定抗菌药物合理使用细则。术前30 min～2 h或手术开始，对患者实施麻醉诱导，同时使用头孢呋辛或头孢唑林做好感染预防工作，整个用药时间一般控制在24 h之内，必要时，可延长至48 h；当手术时间超过3 h或患者术中出血量高于1 500 mL时，需追加使用1次抗菌药物；此外，当患者术后白细胞数目超过11.0×109/L、C反应蛋白计数超过10 mg/L，可结合患者病情，适当延长患者用药时间。手术结束48 h再拔除患者引流管，换药频率为3～5 d/次，根据患者切口愈合与感染情况，确定患者换药间隔时间。③加大相关人员培训力度：由临床药师定期点评骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物的具体使用情况，并根据点评结果，向合理用药干预小组反馈，再由合理用药干预小组呈报给医务科室，并及时通报结果，将其印刷成册，定期分发给院内护士长、科室主任等人员，再由科室主任传达给责任医师。由临床药师交流用药问题，并编制成课件，向医务人员开展定期培训，纠正临床医师对抗菌药物的使用偏差，逐步提高抗菌药物使用合理性，从而有效提升改进效果。每月都进行Ⅰ类切口手术进行目标性监测，综合评价后进行反馈，定期进行考核，以考核结果作为奖惩决定的依据，或是作为开展培训学习的目标要求。④加强信息化管理：以提高药物管理效率、减少人为失误为根本目的，完善电子病历系统，便于记录并调整抗菌药物的使用建议及使用情况，尤其是需要延长用药的患者，一定要将延长用药的原因添加在电子申请单上，加强数字化管理，预防用药应当有相对应的自动停药时间设定，定时在医院的网络平台上明示抗菌药物的具体使用情况。⑤做好监督与评价工作：由专业的抗菌药物监督小组监督、评价医师对骨科Ⅰ类切口围术期患者用药情况，将医师不合理用药情况指出来，尤其是在使用指征、种类选择、用量用法与时机确定及用药市场等方面，按院内相关政策与规定进行奖惩，从而有效减少后续治疗中存在的不合理问题。干预时间为围手术期。

1.3 观察指标 ①药物不合理使用原因分析：从用药种类选择不合理、无指征用药、用药时机不合理、用药疗程过长、用药剂量不合理、联合用药不合理、频繁换药几个方面，分析并比较两组患者干预与否抗菌药物不合理使用原因。②对比两组患者的感染发生情况：从创口感染与肺部感染两项指标入手，统计患者干预后的感染发生情况。

1.4 统计学分析 本研究中相关指标与数据分析均采用统计学SPSS 24.0软件，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组药物不合理使用原因比较 观察组患者经干预后，抗菌药物不合理使用原因中用药种类选择不合理有5例（6.58%）、无指征用药6例（7.89%）、用药时机不合理5例（6.58%）、用药疗程过长7例（9.21%）、用药剂量不合理7例（9.21%）、联合用药不合理5例（6.58%）、频繁换药6例（7.89%），均 少 于 对 照 组（18.42%、19.74%、17.11%、21.05%、22.37%、19.74%、21.05%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组药物不合理使用原因比较[例（%）]

2.2 两组患者感染发生情况比较 观察组患者经干预后，6例发生创口感染（7.89%），5例肺部感染（6.58%），发生率均低于对照组（19.74%、18.42%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者感染发生情况比较[例（%）]

3 讨论

骨科手术切口分Ⅰ类、Ⅱ类及Ⅲ类，其中骨科Ⅰ类切口手术以关节脱位切开复位术及骨折开放复位内固定术最为常见，其次为人工股骨头置换术、耻骨上膀胱刺穿造瘘术，还可见髌骨骨折下极切除术及左跟骨牵引术等多种。围术期患者受手术部位、细菌耐药性及病原菌分布等因素影响，常面临较为严重的感染问题[6]。所以，为骨科Ⅰ类切口围手术期患者选择抗菌药物，应结合患者实际情况，恰当地选择药物种类，尤其是涉及到人工植入物的手术患者、存在血肿及皮肤损伤等问题的潜在风险感染者，或者合并糖尿病等基础病及免疫力低下的患者，开具医嘱时更应酌情用量。

围术期抗菌药物的应用是骨科治疗的重要环节，提高手术治愈率为其作用之一，其二则为减少术后并发症，抗菌药物的发展及应用有利有弊，不合理使用会导致细菌耐药，继而出现多种药物不良反应。骨科Ⅰ类切口大多为清洁手术，很多时候并不主张使用抗生素，但手术时间较长、需植入异物者、高龄患者、患糖尿病等慢性基础病者、存在免疫缺陷问题者除外。当前大多数医院在骨科Ⅰ类切口患者围术期抗菌药物使用方面主要面临以下几个问题：首先，抗菌药物使用时间过长。预防性使用抗菌药物时间一般不宜超过24 h，但不少医疗机构普遍存在围术期抗菌药物使用时间过长问题；其次，抗菌药物使用范围过广：通常来讲，抗菌药物主要适用于高危感染风险患者，但不少医院存在超范围使用、非必要联合应用等问题；另外，抗菌药物选择不合理：针对不同的病情，应选择不同的抗菌药物，但由于医师自身经验不足，难以根据患者实际情况作出准确、合理的判断，故临床常存在抗菌药物盲目选择问题[7]。

骨科Ⅰ类切口围术期患者接受预防性抗菌药物使用干预，能达到一定的临床治疗效果。结合患者用药指征给患者提供合理使用干预措施，能够避免出现过度用药情况，同时，还有助于提升患者围术期抗菌药物合理使用水平[8]。本研究结合南京鼓楼医院集团仪征医院当前实际情况，针对骨科Ⅰ类切口围术期患者抗菌药的使用制订了一系列干预措施，大幅提升了患者预防性抗菌药物合理使用率，保障了患者的抗菌药物使用合理性。依据患者的手术及使用抗菌药的先后顺序，可简单分为术前用药、术中用药及术后用药3个时机，对骨科Ⅰ类切口围术期患者实施预防性用药，通常在术前30 min～2 h内，针对患者具体情况选择适宜药物治疗，符合药物代谢动力特点；此外，依据手术的需要，当时间在3 h以上，或是患者在术中失血量超过1 500 mL之时，便可以予以第二剂量，但一定要注意，总预防用药的时间不可超过48 h。如果围术期患者过早使用抗菌药物，则会因为机体代谢掉药物而出现血药浓度下降情况，难以达到感染预防效果；如果围术期患者术后使用抗菌药物，则会因细菌污染错失定植时间，难以达到预期治疗效果。

由本次研究结果可知，观察组患者经干预后，各种抗菌药物不合理使用原因发生情况均少于对照组，这提示加强骨科Ⅰ类切口患者的临床干预与用药指导，有助于提升患者抗菌药物合理使用效果。这与石素琴等[9]研究结果相一致。由于本研究组织全体医务人员定期参加培训活动，通过增加考核，提升了医务人员围术期的抗菌药物合理使用医师，从用药种类选择不合理、用药剂量不合理等方面，深入了解了抗菌药物不合理使用原因，并针对这些原因，提出了合理的解决措施，大幅提升了抗菌药物使用合理性。此外，为提升抗菌药物使用的合理化与规范化，保障患者用药安全，应加强骨科Ⅰ类切口患者抗菌药物的药学干预与监管力度。观察组患者经干预后创口、肺部感染率均低于对照组。这提示骨科Ⅰ类切口围手术期患者合理接受抗菌药物用药，能够大幅降低患者创口及肺部感染发生率，有效减少患者用药不安全因素。在骨科Ⅰ类切口围术期使用抗菌药物要注意使用目的、把握给药时机，避免无指征用药及药物滥用等不合理用药问题，以此减少用药后不良反应、避免药物资源浪费。

综上所述，骨科Ⅰ类切口围手术期患者合理使用抗菌药物大幅提升了骨科Ⅰ类切口围手术其抗菌药物使用合理性与科学性，确保了患者的治疗安全性。