基于PDCA的品管圈管理对血液科粒细胞缺乏患者保护性 隔离措施规范化情况及感染发生率的影响

李海微 华丽群 孙锦霞 李娇霞

浙江省人民医院血液科，杭州 310000

中性粒细胞为人体防御细菌与真菌感染最为重要的细胞之一，接受放化疗或者造血干细胞移植的急性白血病患者以及重型再生障碍性贫血患者均会出现重度粒细胞缺乏，并且持续时间较长，在此期间患者可能发生重症细菌与真菌感染〔1-2〕。临床报道显示，恶性血液病粒细胞缺乏期医院感染率可高达67.4%～68.1%〔3〕。粒细胞缺乏期感染严重影响患者临床疗效、治疗体验和预后，甚至危及患者生命〔4〕。由于血培养结果耗时长，因此粒细胞缺乏期发热患者的抗感染治疗临床上以经验性治疗为主〔5〕。相关调查显示，虽然经抗感染治疗，但仍有18.9%的患者死亡〔6〕，因此早期预防和积极干预对降低粒细胞缺乏期患者感染风险非常关键。保护性隔离是为预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染而采取的隔离措施，保护性隔离的核心理念是通过单独的隔离间切断外源性微生物的入侵，国内医疗条件允许的医疗机构也会采取层流室进行保护性隔离〔7-8〕。相关研究显示，对化疗后患者采取保护性隔离措施能够有效减少感染，尤其是对于感染高风险的患者〔9-10〕。但在临床实际应用中，医护人员、患者和陪护人员对保护性隔离措施规范化和依从性均有待进一步提升。基于此，本研究选取240例粒细胞缺乏患者及其陪护作为研究对象，以探讨基于计划-执行-检查-处理(PDCA)的品管圈(QCC)管理对血液科粒细胞缺乏患者保护性隔离措施规范化情况及感染发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1～12月收治的240例粒细胞缺乏患者及其陪护作为研究对象。纳入标准：①血液内科住院患者；②患者外周血中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L〔11〕；③年龄>18岁；④均接受保护性隔离干预。排除标准：①粒细胞缺乏症发生前已存在感染或有明确感染病灶尚未控制者；②合并其他恶性肿瘤；③近期有外伤史或手术史者；④精神智力障碍无法配合干预者。每名患者选取1名陪护入组，如有多名陪护则选择1名主要陪护者入组。将240例粒细胞缺乏患者及其陪护分为对照组(2020年1～6月，120例)和观察组(2020年7～12月，120例)。对照组患者男75例，女45例；年龄19～72岁，平均(33.16±9.81)岁；原发病：急性髓系白血病50例、急性淋巴细胞白血病41例、非霍奇金淋巴瘤13例、慢性髓性白血病9例、骨髓增生异常综合征7例。对照组陪护：男21例，女99例；年龄40～52岁，平均(43.33±5.46)岁；受教育程度：初中及以下108例、高中及以上12例。观察组患者：男72例，女48例；年龄19～75岁，平均(33.10±11.24)岁；原发病：急性髓系白血病48例、急性淋巴细胞白血病37例、非霍奇金淋巴瘤13例、慢性髓性白血病11例、骨髓增生异常综合征9例、其他2例。观察组陪护：男17例，女103例；年龄42～51岁，平均年龄(43.31±5.95)岁；受教育程度：初中及以下110例、高中及以上10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者予以常规管理的保护性隔离措施：以责任护士健康宣教、护士长监管为主。观察组患者予以基于PDCA的QCC模式实施保护性隔离措施：(1)成立QCC小组，成员包括1名副主任医师、7名主管护师和2名护师，圈员均熟悉掌握基于PDCA的QCC模式；(2)现状把握-计划：根据血液科患者从入院到出院的治疗流程绘制相应流程图，确定干预重点；由QCC全体圈员头脑风暴及查阅相关文献，结合科室实际工作情况，制作粒细胞缺乏患者保护性隔离措施落实情况查检表，以掌握科室内保护性隔离落实情况，找出主要存在的问题，设定改善目标；根据现存问题，由QCC小组成员从患者、材料、方法、制度4个方面列出粒细胞缺乏期患者保护性隔离措施落实不规范的可能原因，由小组成员对每个问题的重要程度进行评分，每个问题1～5分，按照重要程度排列原因，由小组成员逐个拟定改善对策，并对各个对策进行整合；(3)实施-执行：①落实医护患三方培训：科室成立由院感质控医护成员为指导的宣教小组，对医护人员、患者及其陪护展开保护性隔离措施的健康教育；拟定院感防控、消毒隔离、层流床使用等系列培训课程，以视频、血液科公众号推送文章等多种形式展示宣教资料；深入开展相关培训，确保人人接受培训、人人合格；②规范使用层流床罩：修订层流床罩使用规范，根据标准明确落实层流床罩更换期限；设计一种带磁吸门帘的新型层流床罩，以解决层流床罩门帘卷边闭合性不佳的问题；③增加配置：在保护性隔离患者床位安置手消毒液；每天落实保护性隔离患者消毒隔离措施督查及宣教；设计具备全面保护装置的外出检查服；④提出针对粒细胞缺乏患者检验预警的信息需求，及时落实血常规检验结果的查看和汇报；(4)检查-处理：实施干预后由QCC小组成员负责查验各项实施措施的落实情况，由医护人员-患者-陪护三方面分别对实施措施提出需求和建议，对未落实的情况再次实施PDCA管理模式。

1.3 评估方法

由QCC小组成员采用保护性隔离措施落实情况查检表评估执行不规范现象，包括消毒隔离措施落实不规范、层流床罩使用不规范、饮食消毒落实不规范、个人卫生落实不规范、陪护管理落实不规范5个部分。采用自制保护性隔离措施知识问卷调查表评估陪护知识知晓率，共10个条目，每个条目以不知道、有点认同、认同、非常认同依次得分0～3分，总分>18分为陪护知识知晓率达标。观察指标：比较两组保护性隔离措施规范化情况、两组陪护知识知晓率及手卫生依从性、粒缺期感染发生率、住院天数及费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组保护性隔离措施规范化情况比较

干预前两组保护性隔离措施不规范率比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组总不规范率低于干预前和同期对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组保护性隔离措施规范化情况比较〔n(%)〕

2.2 两组陪护知识知晓率及手卫生依从性比较

干预前两组陪护知识知晓达标率及手卫生依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组陪护知识知晓达标率及手卫生依从性高于干预前及同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组陪护知识知晓达标率及手卫生依从性比较〔n(%)〕

2.3 两组粒缺期感染发生率比较

观察组120例中发生感染35例，感染发生率29.17%(35/120)；对照组120例中发生感染50例，感染发生率41.67%(50/120)。观察组感染发生率低于对照组(χ2=4.099，P=0.043)。

2.4 两组住院时间及住院费用比较

观察组住院时间及住院费用均小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组住院时间及住院费用比较

3 讨论

QCC是相同、相邻或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题〔12-13〕。QCC已广泛应用于医院管理的各个方面，尤其是在感染预防控制中。李英珍等〔14〕研究显示，QCC可显著降低重症肺炎老年患者多重耐药菌感染，提升护理人员对多重耐药感染知识的掌握程度，降低呼吸机相关肺炎发病率。PDCA管理模式是应用于管理的科学体系，通过计划、实施、检查、处理4个阶段的管理，以达到提高工作质量的目的，适用于不同领域的组织管理〔15〕。张丹和王芳〔16〕的研究显示，手术室应用PDCA循环实现了预防在先的管理理念，为手术室院感的预防与控制提供了科学依据。PDCA循环应用于感染预防也有其可行性，且PDCA循环主要是程序的优化，故本研究采用基于PDCA循环的QCC管理方案，以期提高粒缺期感染防控的效率。

本研究结果显示，观察组粒缺期感染发生率显著低于对照组，这说明基于PDCA循环的QCC管理有利于降低粒缺期患者的感染风险。同时，本研究数据还显示，观察组在消毒隔离、层流床罩使用规范、饮食消毒、个人卫生、陪护管理各方面的不规范率均显著下降，且低于对照组，提示基于PDCA循环的QCC管理有利于全面落实对粒细胞缺乏期患者的保护性隔离措施。血液病患者粒细胞缺乏期感染风险是一个多因素的复杂问题，涉及治疗、护理、药学等多个方面〔17〕，降低粒缺期感染风险不仅要从改善患者自身免疫情况考虑，更要从人文关怀、提高护理质量等方面考虑，积极规范地实施保护性隔离措施是其中的关键环节。首先，本研究采用PDCA循环管理步骤，采用调查问卷了解科室内现状，并结合QCC管理，组织圈员头脑风暴探析现有保护性隔离实施中的问题，为制定合理可行的计划奠定了基础。其次，本研究从培训、规范性使用、增加病房内配置和充分了解患者需求4个方面来确保保护性隔离措施的实施。知信行理论认为，获取知识是产生正确信念和积极态度的重要前提，信念则是行为改变的重要动力〔18〕。培训能通过增加医护、患者及陪护的认知水平来改善其实施保护性隔离措施的依从性。而建立确定的规范性使用准则，既能提高人们对规范的认知，又能降低人们无意识违反规范的风险，提高依从性。增加病房配置和了解患者需求则从实际上提高了保护性隔离措施的可行性，故有利于综合提高各方面规范化情况。

陪护人员作为患者住院期间的主要照顾者，负责患者日常生活，与患者接触机会多于医护人员〔19〕，因此对陪护人员关于保护性隔离的宣教不容忽视。还有研究发现，医护人员、保洁人员手卫生依从性均与医院感染例数呈负相关，重视手卫生的必要性不仅能够减少感染率还能够减轻疾病负担〔20〕。本研究结果显示，基于PDCA循环的QCC管理能提高陪护知识知晓达标率和手卫生依从性。目前我国陪护人员多为中老年妇女，相当比例陪护人员受教育程度较低，对保护性隔离措施的认知不足，且对常规健康宣教的接受度较低。PDCA循环根据陪护人员这一特点将培训课程以多种形式展示，重视陪护人员宣教合格性，为患者和陪护人员提供触手可及的手消毒液，更有利于提高陪护人员的认知水平和手卫生。另外，本研究还发现，观察组住院时间和住院费用均低于对照组，这也是基于PDCA循环的QCC管理降低粒缺期患者感染风险的益处之一，这也体现了基于PDCA循环的QCC管理可提升保护性隔离的质量。

综上所述，基于PDCA的QCC管理能提高血液科粒细胞缺乏患者保护性隔离措施的规范性、陪护知识知晓率和手卫生依从性，降低患者院内感染发生率、住院时间和医疗费用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突