FOCUS-PDCA程序预防消化道恶性肿瘤患者 静脉血栓栓塞症的效果

常利 成改平 王小春 赵将 张洁

1陕西省肿瘤医院普外科，西安 710061；2陕西省肿瘤医院妇瘤病区，西安 710061；3陕西省肿瘤医院护理部，西安 710061

静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，主要包括深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉栓塞(PE)。肿瘤相关静脉血栓栓塞症(TAVTE)是指恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症，其发生率为4%～20%。流行病学研究分析发现，在所有首次发生VTE的病例中20%～30%与肿瘤相关，而肿瘤症患者VTE的发生率比非肿瘤患者高4～7倍，且呈逐年上升趋势，手术、长期制动等可增加风险。VTE为肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一，不仅给患者生理、心理带来极大痛苦，严重影响其生活质量，还可增加经济损失及总体病死率。我国消化系统恶性肿瘤高发，因此加强护理干预预防VTE具有重要的临床意义。FOCUS-PDCA(find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act)程序是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的管理模式，是PDCA循环法的延伸，以患者为中心，保证患者安全，可持续改进服务质量。本研究将FOCUS-PDCA程序运用于陕西省肿瘤医院普外科消化道恶性肿瘤患者围术期VTE的防治中，以探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料

选取陕西省肿瘤医院普通外科2018年1月1日至2019年2月28日(干预前)围术期消化道恶性肿瘤患者108例作为对照组，实施常规护理，包括指导患者进行踝泵运动，尽早下床，当发现患者疑似或确诊VTE后，予患肢抬高制动，遵医嘱给予抗栓治疗，观察双下肢肿胀情况，每班交接。选取2019年3月1日至2020年1月31日(干预后)102例患者作为观察组，在常规护理的基础上实施 FOCUS-PDCA 程序。入组标准：①生存期≥6 个月；②均经组织病理学和细胞病理学确诊为消化道癌症，且行手术治疗；③具备阅读理解、独立填写问卷的能力；④自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①合并自身免疫性疾病或合并全身重要脏器(如心、肾等)功能障碍者；②合并其他癌症的患者；③入院前有VTE病史者；④存在溶栓或抗凝禁忌证的患者；⑤因病情加重或转院等其他原因未能完成本研究者。两组患者性别、年龄、体重指数、麻醉方式、手术方式、手术时间、术后Caprini血栓风险评分、肿瘤临床分期等方面比较差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。本次研究经该院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

按照FOCUS-PDCA程序9个步骤进行改进，即寻找F(find) 、组织O(organize) 、澄清C(clarify)、理解U(understand) 、选择S(select) 、计划P(plan) 、实施 D(do) 、检查C(check) 、执行A(act)。

1.2.1

寻找(F) 确立改进项目。回顾性分析该院普外科2018年1月1日至2019年2月28日(干预前)围术期消化道恶性肿瘤患者108例，其中VTE发生率为16.67%(18例)，血浆D-D和FIB浓度分别为0.75 mg/L和5.15 g/L，平均住院花费为6.58万元，平均住院时间为17 d，护理服务满意度为83.33%。患者住院期间发生的VTE为医疗过失，且深静脉血栓/肺栓塞是护理安全敏感指标，2019年该院护理部发起专项改进案例“最长护理安全日”主题活动，结合该科特点，提出降低消化道恶性肿瘤患者围术期VTE发生率的质量改进项目。

1.2.2

组织(O) 由11人成立质量改进小组(chartered quality institute，CQI)，外科总护士长担任组长，分为护理、质控及医生(检验科、超声科、介入科)3个小组。组长负责组内外协调，护理小组负责FOCUS-PDCA 的具体实施，医生负责培训与指导，质控小组负责抽查监督及质量控制。

1.2.3

澄清(C) 明确现有问题：收集资料获取干预前的消化道恶性肿瘤患者VTE发生率为16.67%。梳理现行流程和规范：该院护理质量监测指标仅将住院患者VTE发生率结局指标纳入监测，而对预防VTE措施落实的过程缺乏指导和监督；我院无深静脉血栓分级管理制度及标准预防流程；健康宣教内容单一，流程不健全，无术前健康宣教及出院后的随访；无围术期预防用药；预防深静脉血栓设施单一等。

1.2.4

理解(U) 运用头脑风暴法，绘制鱼骨图(图1)，从人、机、法、料、环5个方面进行根因分析，运用 Likert 5 级评价法(5分：重要；3分：一般；1分：不重要)进行要因筛选，根据80/20原则，最终确定10项要因(图1圆圈项)。

1.2.5

选择(S) 根据三现(现场、现物、现实)原则进行真因验证，制作柏拉图(图2)，根据80/20原则，确定真因：①预防措施落实不到位；②医护人员意识淡薄；③健康教育形式单一； ④制度不健全、流程不完善；⑤预防深静脉血栓设施单一；⑥无量化考核机制。选择可以改善重点：CQI 组员通过查询文献、开会讨论，根据真因拟定对策，最终得出三项对策，①多学科协作规范化培训，目视化管理；②重点环节监控，确保患者安全；③健全制度及流程，完善量化考核机制。

图2 柏拉图

1.2.6

计划(P) 运用甘特图制订计划推进表。CQI小组定期组织会议，分析计划表执行情况，通过质控分析不断发现风险管理中存在的问题，形成新的计划和相应的整改措施。

1.2.7

实施(D)

1.2.7.1

多学科协作规范化培训，目视化管理 邀请B超室、介入科、检验科医生进行VTE相关生化指标、发病机制、防治措施等知识讲座，休假人员通过微信群自学，并作为每月理论考核内容，考核结果与绩效挂钩。护士站醒目位置张贴《最长护理安全日》宣传海报，微信小程序打卡上报安全日天数，提高医护人员防范意识。

1.2.7.2

重点环节监控，确保患者安全 ①重点人员监控：实习护士、工作1年内护士加强学习管理；②特殊情况监控：对手术后、侵入性操作后、中心静脉置管等操作后重点监控；③特殊时间监控：节假日、双休日加强管理；④重点观察内容：观察患者有无疼痛、发热、肢体肿胀等情况，每班落实预防措施，效果评价并记录。

1.2.7.3

健全制度及流程，完善量化考核机制 (1)完善健康教育设施、修定健康宣教流程。制作宣传栏张贴于病区醒目位置，宣传册发放患者及家属并讲解，视频在病房循环播放。修定预防VTE健康宣教流程，增加术前健康教育和术后集中宣教及高危、极高危患者出院后的随访，落实情况与绩效挂钩。(2)制定深静脉血栓标准化预防流程。①动态评估：入院时、病情变化时、手术后及侵入性操作后，2 h内完成医护综合评估并记录。②标识：Caprini评分大于5分的患者床头标识，大于9分在护理站白板特殊标识；③告知：告知患者、家属、主管医生、责任护士；④落实：严格落实基础预防、物理预防及药物预防；⑤观察：观察肢体肿胀、局部疼痛、静脉扩张情况；⑥记录：记录评估结果、干预措施、临床症状等；⑦随访：出院后1 w、一月、三月电话随访。班班交接安全日天数、高危和极高危患者、护理措施落实情况等。(3)制定分级管理流程，完善量化考核机制。医护综合评估后判断患者是否属于低、中、高、极高危人群，开相应医嘱。对于Caprini评分低危(1～2分)、中危(3～4分)及病情稳定的患者，鼓励增加每日饮水量、戒烟、限制体重等，术后卧床患者严格落实下肢功能锻炼操作流程，协助其在床上进行足屈伸运动、踝泵运动及模拟踏自行车运动。科室新增10台助步器，鼓励患者术后尽早下床活动。Caprini评分高危患者(5～8分)和极高危患者(≥9分)，术后第1天指导患者正确穿戴序贯加压弹力袜(GCS)，直到下床活动或确诊发生VTE，并进行间歇充气加压装置(IPCD)治疗，每天2 次，每次2 h，对于无抗凝治疗禁忌患者给予预防性抗凝治疗，皮下注射4 100 IU低分子肝素(LMWH)，持续到出院。高危及极高危患者在护理管理系统中上报护理部。所有干预措施行量化考核，与绩效挂钩，给予相应的奖励或处罚。

1.2.8

检查(C) 质控组员制定统一考核标准，分析存在问题，评价效果并归纳总结，定期(每周、每月、每季度质控)和不定期(随时抽查)到病房进行专项督查，不断修订计划，形成循环。

1.2.9

执行(A) 通过FOCUS-PDCA，制定了VTE标准预防、分级管理、健康教育流程以及下肢功能锻炼流程和视频，并行标准化，推广至全院。其中存在的问题，如患者心理方面未采取相应的措施，计划开展鼓圈音乐坊，进入下一个 PDCA 干预，持续改进质量。

1.3 观察指标

①干预前后两组患者VTE发生率；②术后第7天两组患者D-D及FIB浓度；③平均住院天数及平均住院花费；④护理服务满意度情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料以例数或百分比表示，采用

χ

检验；计量资料呈偏态分布，以中位数(

M

)〔四分位数(

P

，

P

)〕表示，两组间比较采用

Z

检验，

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前、后两组患者深静脉血栓发生率比较

VTE发生率=统计时间内确诊DVT例数/同期患者总例数×100%。经过FOCUS-PDCA，干预后VTE发生率3.92%(4/102)明显低于干预前16.67%(18/108)，差异有统计学意义(

χ

=9.086，

P

<0.05)。

2.2 术后第7天两组患者D-D及FIB浓度比较

与干预前比较，经过FOCUS-PDCA干预后D-D及FIB浓度均有明显下降，差异有统计学意义(

P

<0.001)，见表1。

干预前、后两组患者D-D及FIB
浓度比较〔(，)〕

时间例数D-D(mg/L)FIB(g/L)干预前1080.75(0.62,0.95)5.15(4.16,5.69)干预后1020.43(0.36,0.54)3.26(2.61,3.57)z值-9.916-8.426P值<0.001<0.001

2.3 干预前、后两组患者平均住院天数和平均住院花费情况比较

与干预前比较，经过FOCUS-PDCA干预后患者的平均住院天数和平均住院花费均明显下降，差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表2。

干预前、后两组患者平均住院天数和平均
住院花费比较〔(，)〕

时间例数平均住院天数(d)平均住院花费(万元) 干预前10817.00(15.00,18.00)6.58(5.69,7.54)干预后10215.00(13.00,17.00)5.40(4.84,6.23)z值-3.375-6.143P值<0.05<0.05

2.4 干预前、后两组患者护理服务满意度比较

干预后患者护理服务满意度明显高于干预前，差异有统计学意义(

P

<0.001)，见表3。

干预前、后两组患者护理服务满意度比较(例)

时间例数非常满意满意比较满意不满意满意率干预前1084926151883.33干预后10274178397.06χ2值18.575P值<0.001

3 讨论

FOCUS-PDCA 是一种科学的、系统的质量管理程序。本研究结果显示，运用 FOCUS-PDCA 程序，科学分析消化道恶性肿瘤患者围术期VTE的根本原因、讨论潜在问题及关键环节，明确既往流程制度失误节点，明确真因，有针对性的制订整改措施，提高了医护人员的防控意识。质控组员专项督查，及时总结评价，不断修订计划，形成循环，持续改进质量，不仅降低了VTE发生率，降低了D-D和FIB浓度，缩短住院时间和减少花费，提高护理服务满意度，且提升了专科护理水平，具有重要的临床意义。

3.1 VTE发生率明显下降，护理服务满意度明显提高

预防性治疗是预防VTE最重要的措施，如采取合适的预防措施，VTE风险可降低50%～60%。本研究运用 FOCUS-PDCA 分析VTE的根本原因，采取积极的干预措施，使VTE发生率由16.67%下降为3.92%，护理服务满意度由83.33%提高为97.06%，这与相关研究结果一致。分析可能原因：FOCUS-PDCA以患者为中心，通过宣传册、宣传栏及视频等直观、可视化的健康教育，使功能锻炼有章可依；增加每日饮水量、戒烟、限制体重等可降低血液高凝状态，减少VTE诱因；助步器可缩短术后卧床时间，促进胃肠功能恢复，减少术后并发症的发生，措施的量化考核提高了落实率，从而降低VTE发生率。还有研究显示，FOCUS-PDCA 程序可提高VTE高风险患者静脉血栓认知度与预防行为。本研究通过增加术前健康教育、术后集中宣教及出院随访等延续性护理服务，使患者及家属树立主人翁形象，强化防控意识，积极参与到静脉血栓的预防中，促进身心康复，从而提高了患者对护理服务的满意度。

3.2 D-D和FIB浓度显著降低，缩短了住院时间，降低住院花费

D-D和FIB广泛应用于VTE的诊断中。FIB是凝血过程中的主要蛋白质，正常参考值为 2～4 g/L，D-D是代表凝血激活及继发纤溶的特异性分子标志物，临床上以0.5 mg/L为排除静脉血栓的临界值。本研究发现经过FOCUS-PDCA干预后，患者的D-D和FIB由0.75 mg/L和5.15 g/L下降为0.43 mg/L 和3.26 g/L。平均住院时间由17.0 d下降为15.0 d，平均住院花费由6.58万元降为5.40万元。分析原因：①通过FOCUS-PDCA，VTE的预防更加科学性、系统化，通过不断修订和完善形成标准预防制度及分级管理制度推广到全院，使VTE发生率降至最低，为患者提供真正的优质护理服务。②FOCUS-PDCA可有效改善患者凝血功能。肿瘤患者由于自身肿瘤、麻醉作用、手术时间较长，术后久卧，血流速度明显减慢，D-D水平更高，凝血情况更差，VTE危险明显增加。通过FOCUS-PDCA程序，科室新增IPCD和 GCS等设施，可促进患者下肢静脉回流，改善内环境，可降低D-D水平和FIB浓度，有效预防VTE形成和复发。③血浆 D-D水平和FIB浓度对胃肠道恶性肿瘤的诊断、判断临床分期、转移、预测预后及生存率具有一定临床意义。对无抗凝治疗禁忌证的肿瘤住院患者于术后第一天给予常规预防性抗凝治疗，改善患者的高凝状态，降低患者 D-D 水平，围术期VTE发生率明显下降，在一定程度上也抑制了肿瘤的生长和转移，改善不良预后，缩短了住院时间，减少了住院花费，降低了社会医疗资源的消耗，也减轻了患者的经济费用。

4 小结

FOCUS-PDCA程序不仅降低了胃肠道恶性肿瘤患者围术期VTE发生率，通过多学科协作，提高了医护人员的防控意识，且形成的流程制度推广到全院。FOCUS-PDCA程序具科学性和可操作性优点，在保障患者安全方面发挥着积极作用。然而胃肠道恶性肿瘤患者手术、放化疗过程中可能面临血栓形成和出血等多种风险，如何进行个性化、有针对性的VTE预防依然是医护人员面临的挑战。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突