基于PDCA理论的持续质量改进管理在管腔器械中的应用

顾周月 李芬 徐国芳

常熟市第一人民医院消毒供应中心 215500

管腔器械种类繁多涉及面广，广泛应用于各类手术中。因管腔器械结构复杂、精密度高、沟槽众多、管径细长等因素，使得管腔器械清洗难度大、损耗率高，且脓液、锈斑、血渍等残留物易长期黏附在管腔内壁，形成生物膜，不但影响消毒灭菌效果，而且会腐蚀器械，增大交叉感染风险。因此，如何提升管腔器械消毒、清洗、灭菌质量是医院消毒供应中心的难点问题，同时也是医院感染控制的管理重点。计划-执行-检查-处理(PDCA)循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留到下一循环去解决。目前， 已有研究将PDCA循环应用至管腔器械管理中，但关于其管理质量及相关科室满意度结果尚无定论。为此，本研究通过对比基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后管腔器械的消毒质量、工作质量、清洗不合格率、科室满意度等指标，探讨其在管腔器械中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2019年1月1日至12月31日(实施前)、2020年1月1日至12月31日(实施后)分别随机抽取常熟市第一人民医院100件管腔器械。19名消毒供应中心人员，年龄24～54岁，平均(36.12±8.57)岁；工龄3～30年，平均(11.60±3.54)年；文化程度：中专4名、大专5名、本科10名；职称：副主任护师3名、主管护师10名、护师1名、护士5名。

1.2 方法

实施前实行管腔器械常规清洗管理：采用毛刷于流动水下冲洗管腔器械，再用细长条刷洗管腔内壁，然后以高压水枪冲洗2 min，最后以气枪吹干。实施后实行基于PDCA理论的持续质量改进管理：构建持续质量改进管理小组(以下简称“小组”)，护士长担任组长，负责制定并实施整个持续质量改进计划，并组织召开质量改进研讨会；其余人员负责协助组长推进计划实施，并培训各环节负责人。(1)Plan(计划)。制定改进计划：①如图1所示，分别在图中每个环节设有1位负责人，主要负责该环节推进改进措施并实时向小组反馈改进效果，由于管腔器械所涉及科室众多，目前无法对每位医师进行有效监管，因而本文主要选取手术类管腔器械进行消毒、灭菌改进，而未纳入手术类管腔器械使用环节改进；②小组对所有环节负责人进行培训，培训内容包括各环节管腔器械故障可能出现的类型、改进措施，见表1。培训结束后进行一对一考核。对于专业性较强的内容，邀请器械厂家技术人员来院培训；③各环节负责人培训并考核本环节内工作人员，监督改进措施进度，收集数据；④改进周期为2020年1～12月；⑤每月月底召开小组例会，收集汇总本月器械故障数据，并分析、总结本月改进措施实施情况。(2)Do(执行)。实施改进措施：自2020年1月起，消毒供应中心启动相应改进措施实施。实施过程中，消毒供应中心、护理部、手术室、医学工程处等多学科协作，确保改进措施顺利实施。每一环节每一项改进措施过程及结果均由专人负责记录，并以此为依据评估下一步改进措施执行效果。(3)Check(检查)。检查改进效果：不定期抽查改进措施实施期间各环节效果，确保所有环节均完成至少1次抽查。(4)Act(处理)。形成标准并讨论不足之处：对比实施前后管腔器械消毒质量、清洗合格率，对于消毒质量不佳、清洗不合格器械进行科学性分析评价，拟定切实可行的改进措施，并作为下一环节监控重点；对于出现故障器械，联系器械厂家，采用专业检测设备进行系统化评估并修复。

管腔器械使用全周期内故障类型及改进措施

环节名称故障类型改进措施1.手术使用破损或变形加强对使用者规范化器械使用及“专器专用”培训2.器械交接腐蚀以去离子水代替盐水浸泡器械,减少氧化还原反应导致的器械腐蚀变形按规定正确摆放使用后的器械,器械托盘严禁装太满3.回收清点变形或破损术后分类放置器械,轻拿轻放,避免器械间碰撞或掉落至地面导致的意外损坏4.预先处理腐蚀对于隔夜手术器械不能及时清洗者,需喷适量保湿酶,避免血液结痂,增大清洗难度5.转运运输破损转运车内放置减震垫,降低剧烈碰撞摩擦导致的器械表面损害6.清洗消毒腐蚀配备管腔器械专用清洗筐架,清洗机清洗前,先以水枪冲洗管腔内壁,再以专用毛刷清洗关节、轴节缺失将器械拆至最小单元,并将微小零件置于精细篮筐中,再清洗7.检查保养腐蚀将检查过程中发现故障的器械单独存放至独立区域内,并用手术缝合线对器械予以标记缺失配备一套精密锥,固定关节部螺丝,避免螺丝松动导致零件脱落丢失8.打包灭菌金属部分破损高压蒸汽灭菌前,打开所有含棘齿器械,避免金属“热胀冷缩”效应导致的关节部出现裂痕绝缘部分破损低温过氧化氢等离子灭菌时,打包封装前,再次确认管腔内部及器械表面干燥情况9.存放备用变形灭菌处理后器械包需按分类置于架子上,并登记数量

图1 管腔器械周期使用图

1.3 观察指标

记录并对比基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后管腔器械消毒质量、工作质量、清洗不合格率、科室满意度等指标。①消毒质量：主要从放大镜检测、ATP生物荧光检测、杰力试纸法、微生物培养检测等方面评估。②工作质量：随机抽取100件管腔器械行质量检测，记录器械包装不合格，器械遗漏、错发或缺失，器械回收，物品责任人登记不明确，器械严重磨损或性能欠佳等情况。③清洗不合格率：主要从锈斑、血迹、污渍，功能缺损，油印，氧化层脱落，管腔有异物等方面评估。④科室满意度：采用医院自制管腔器械消毒质量满意度调查问卷评估，评估对象为30名手术室医师，问卷分为非常满意、基本满意、不满意3个维度，总满意度(%)=(非常满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。消毒质量、工作质量、清洗不合格率等计数资料以〔

n

(%)〕表示，行

χ

或Fisher确切概率检验；科室满意度以〔

n

(%)〕表示，行Mann-Whitney

U

检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后消毒质量比较

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施后，放大镜检测、ATP生物荧光检测、杰力试纸法、微生物培养检测等消毒质量均较实施前明显提升，差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表2。

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后
消毒质量比较〔(%)〕

时间器械数放大镜检测ATP生物荧光检测杰力试纸法微生物培养检测实施前10081(81.00)59(59.00)51(51.00)70(70.00)实施后100100(100.00)86(86.00)79(79.00)95(95.00)χ2值20.99418.28217.23121.645P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后工作质量比较

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施后，器械包装不合格，器械遗漏、错发或缺失，器械回收，物品责任人登记不明确，器械严重磨损或性能欠佳等情况较实施前明显减少，差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表3。

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后工作质量比较〔(%)〕

时间器械数器械包装不合格器械遗漏、错发或缺失器械回收物品责任人登记不明确器械严重磨损或性能欠佳实施前10011(11.00)10(10.00)13(13.00)15(15.00)7(7.00)实施后1001(1.00)2(2.00)3(3.00)5(5.00)0(0.00)χ2值8.8655.6746.7935.556-P值0.0030.0170.0090.0180.014

注：“-”用了Fisher确切概率检验

2.3 基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后清洗不合格率比较

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施后，锈斑、血迹、污渍，功能缺损，油印，氧化层脱落，管腔有异物等清洗不合格率较实施前明显降低，差异具有统计学意义(

P

<0.05)，见表4。

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后清洗不合格率比较〔(%)〕

时间器械数锈斑、血迹、污渍功能缺损油印氧化层脱落管腔有异物实施前10010(10.00)6(6.00)8(8.00)9(9.00)7(7.00)实施后1003(3.00)0(0.00)1(1.00)2(2.00)1(1.00)χ2值4.031-5.7014.7144.688P值0.0450.0290.0170.0300.030

注：“-”用了Fisher确切概率检验

2.4 基于PDCA理论的持续质量改进管理实施前后科室满意度比较

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施后，科室总满意度较实施前明显提升，差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表5。

基于PDCA理论的持续质量改进管理实施
前后科室满意度比较〔(%)〕

时间例数非常满意基本满意不满意总满意度实施前3015(50.00)9(30.00)6(20.00)24(80.00)实施后3023(76.67)7(23.33)0(0.00)30(100.00)Z或χ2值-4.3416.667P值<0.0010.010

3 讨论

有研究表明，美国每年院内感染发病人数达1 500万例，主要原因为管腔器械清洗、消毒不合格。分析管腔器械清洗、消毒不合格的原因为：①管腔器械结构复杂。管腔器械管径多狭窄、细长，沟槽及狭小隐匿部位极易出现蛋白质、血液残留，为大量微生物繁殖提供条件，而残留物质极易于微生物表面形成生物膜，从而降低灭菌效果，进而提升二次污染以及交叉感染的风险；②管腔器械预处理不当。科室使用管腔器械后未行预处理，对有机物、血液未进行清洗，运转时间过长，不但给微生物繁殖提供环境、时间，而且导致有机物、残留血液干涸，额外增加处理环节、工作量及时间成本，同时降低消毒质量；③管理工作职责不明确。常规管腔器械清洗管理模式多采用轮班制派遣医护人员行管腔器械清洗管理，管理机制单一，操作环境布局不合理、分区不明确、操作流程不规范、管理工作职责不明确、人员配置不完善；④清洗设备缺乏。单纯流水冲洗无法满足管腔器械清洗，基层医院清洗、消毒设备匮乏，缺少全自动清洗消毒器、高压水枪、专用管腔清洗刷及超声波清洗机等设备，从而降低清洗、消毒质量。为提升管腔器械消毒质量，本研究采用基于PDCA理论的持续质量改进管理运用于消毒供应中心。结果表明，改进管理实施后消毒质量优于实施前，提示基于PDCA理论的持续质量改进管理能提升管腔器械消毒质量，和李倩等结果相同。而器械包装不合格，器械遗漏、错发或缺失，器械回收，物品责任人登记不明确，器械严重磨损或性能欠佳等以及锈斑、血迹、污渍，功能缺损，油印，氧化层脱落，管腔有异物等清洗不合格率均较实施前减少或降低，提示基于PDCA理论的持续质量改进管理能提升消毒供应中心对管腔器械清洗的工作质量，与曾丽欢等结果一致。考虑原因为：①通过成立小组对管腔器械予以规范化、系统化管理，加强小组成员专项知识与业务培训及工作责任感和预防管腔器械清洗不合格风险意识；②设立管腔器械全程管理制度流程，每个环节规范化执行管腔器械清洗、消毒、灭菌、干燥、保养、清点等工作，确保管腔器械消毒质量及清洗合格率；③定期监督、考核小组成员工作质量，发现并分析改进措施实施过程中出现的问题，并予以整改，进一步完善、优化管理流程，确保消毒供应中心工作人员服务质量及管腔器械消毒质量持续提升，从而达到持续改进的目的。此外，实施后科室医师对管腔器械使用总满意度较实施前明显提高，提示基于PDCA理论的持续质量改进管理能提升科室医师满意度。

综上所述，基于PDCA理论的持续质量改进管理运用管腔器械消毒管理工作中，既可提高消毒质量及消毒供应中心工作质量，又能提升科室医师使用管腔器械满意度，值得临床应用。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突