ICU患者综合牙齿管理方案的应用效果

黄雅丽，张国新

（南京医科大学附属南京医院心胸外科1，重症医学科2，江苏 南京 210006）

ICU患者由于疾病、年龄等因素，以及经口医疗活动如气管插管等操作，均易发生牙齿损伤。损伤牙齿脱落则可能导致严重的并发症，如误吸入气道可引起气道阻塞，甚至造成患者窒息，危及生命；误吞入消化道，可能造成患者食道穿孔，气管食管瘘等，这些都可能导致严重的护理不良事件，引起医疗纠纷。此外，牙齿结构或功能异常也是危重患者口腔并发症高危风险因素之一。尽管在临床工作中，一线医护人员采取了多种措施，但仍有大量关于牙齿脱落引发不良事件的报导。因此，针对ICU患者，分析护理工作中存在的牙齿易损环节，构建牙齿全流程的系统管理方案，并应用于临床，以减少因牙齿脱落而产生的并发症，具有重要临床意义。本研究主要探讨入住ICU的患者综合牙齿管理流程的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京市某三级甲等医院2018年1月-6月入住重症医学科的120例患者作为对照组，将2019年1月-6月入住重症医学科的121例患者作为观察组。纳入标准：①年龄≥18岁；②在ICU期间留置有气管插管。排除标准：①入室时患者无牙齿；②临床资料不完整者；③处于牙齿矫形器治疗期间的患者。两组性别、年龄、麻醉方式、牙齿状况及治疗情况等一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。本研究所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[n（%），]

1.2 方法 对照组实施传统口腔管理方案，观察组在对照组的基础上实施综合牙齿管理流程，细化患者牙齿管理的步骤，构建阶段式综合牙齿管理工作方案。

1.2.1 成立ICU牙齿管理 成立ICU牙齿管理小组，小组成员包括主任护师1名，副主任护师1名，主管护师及护师各3名。综合牙齿管理方案由本小组成员通过查阅相关文献制定，经专家（重症医学科主任医师1名，副主任医师1名，口腔科主任医师1名，麻醉科主任医师1名，重症医学科副主任护师2名）审核后修订，保证其可行性及有效性。选取6例患者进行预实验，并结合预实验结果对方案进行了优化改进，最终形成用于本研究的综合牙齿管理流程。

1.2.2 医护一体化牙齿管理 全流程培训由科主任和护士长分2次组织科室医护人员进行专项培训。培训内容包括：ICU患者牙齿易损的因素，牙齿损伤脱落的隐患及危害，正确的气管插管技术及护理配合，综合牙齿管理方案的细则与要点。科内专职培训护士负责对科内各级护士进行培训与考核，具体内容包括：牙齿评估及牙齿结构化记录单的正确应用，紧急气管插管的物品准备，气管导管的维护与固定，松动牙齿的固定技巧，交接班内容要点的提炼等。定期进行床边考核。

1.2.3 综合牙齿管理流程 ①术前访视：术前访视纳入对患者牙齿的检查并填写牙齿结构化记录单，详细描记患者牙齿缺损、松动、碎裂、留存、固定及口腔出血等信息，并进行牙齿保护的宣教，告知插管操作可能损伤牙齿，带管过程中避免咬气管插管及牙垫，患者及家属了解后在术前访视单上签字认可；②插管操作中的牙齿保护：对操作者进行培训与考核，以达到统一的插管操作标准，插管操作建立在充分麻醉诱导后，对于特殊结构牙齿（如缺牙、上颚错位牙、牙周病变的牙齿等），可采用硅胶牙套装置，以使相邻牙共同受力；使用喉镜时上提喉镜将着力点控制在舌根与会厌之间的脂肪组织，避免以上门齿作支点；③患者入监护室后，再次对照牙齿结构化记录单评估牙齿情况并记录，着重关注有无新发牙齿缺损、松动、碎裂、口腔出血等信息；重新固定气管插管，放置外套软质硅胶的牙垫；对于松动的牙齿，准确标明牙齿松动位置及程度，告知患者及家属。应用3-0的外科缝合线系于松动牙齿牙冠处，打外科结，余线用胶布粘在面部，严重松动者请口腔科医生会诊，以确定是否应拔除松动牙齿，增加口腔护理频次，根据口腔酸碱度，选择合适的漱口液进行口腔和牙齿的清洁，减少牙菌斑的形成和附着；④将牙齿结构化记录单纳入到床边备忘录中，异常牙齿情况进行重点交班，每班接班后进行评估；经口腔操作，如口腔护理、食道超声检查后增加一次口腔牙齿评估与记录；患者磨牙、躁动、不耐受气管导管、抽搐、电复律治疗等，均应在刺激后增加评估频次；⑤脱落牙齿的处理：一旦发生牙齿掉落，立即置患者于头低位，将人工气道气囊充气，迅速查找口腔内有无脱落牙齿，防止误吸或误吞的发生，找到后及时交给家属，并做好交接记录。若口腔内未找到脱落的牙齿，及时上报，多科室共同处理，应严密监测患者生命体征，进行胸部及颈部X线检查，明确牙齿的去向。若脱落的牙齿误吸入气道或滞留于气囊上，应用纤维支气管镜配套异物钳、持物钳、套圈器、异物伞甚至冷冻等治疗技术。若牙齿误吞入消化道，综合评估，对于尖利的牙齿必要时经食道镜下异物钳取出；⑥督查落实情况：综合牙齿管理方案实施期间，为保证措施实施的有效性，护理责任组长对照牙齿结构化记录单抽查病例牙齿记录的准确性、口腔侵入性导管固定的规范性等，接班护士对病例异常牙齿了解情况，访谈临床护士对方案的感受，及时发现存在的问题，组织小组成员讨论及持续质量改进。

1.3 观察指标 比较两组新发牙齿异常、牙齿相关不良事件发生率及患者在ICU治疗期间的满意度。新发牙齿异常包括牙齿松动、齿龈出血、牙冠损伤。满意度采用自制问卷进行评价，主要包括医护的诊疗技术、服务态度及综合评价，问卷设置5个维度（非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）供患者或其家属选择，其中非常满意及满意为满意，其余均认定为不满意。

2 结果

观察组新发牙齿异常改变及牙齿相关不良事件发生率低于对组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2；观察组患者在ICU治疗期间的满意度高于对照组，差异有统计学意义（=7.638，=0.006），见表3。

表2 两组新发牙齿异常改变及牙齿相关不良事件发生率比较[n（%）]

表3 两组在ICU治疗期间的满意度比较[n（%）]

3 讨论

当人口老龄化日渐成为一个不可回避的社会问题，由各种原因入住ICU进行监护治疗的中老年患者也日渐增多。这类患者除了现有疾病病情危重外，常合并有未被重视的潜在的牙周疾病，而经历麻醉手术或是并发多种脏器功能损伤，需要建立经口气管导管进行机械通气支持。研究显示，牙周疾病和气管插管，已成为ICU成年患者最主要的失牙原因。牙齿损伤或者脱落对患者而言，本身就是一种创伤，其不仅会导致咀嚼功能障碍还会影响患者全身营养吸收，还可能对患者的容貌外观甚至心理造成影响。此外，对于成年患者，牙齿是不可再生的组织，一经损伤，仅能依靠外科干预或安装义齿来重塑原有功能。

建立ICU患者综合牙齿管理方案，梳理危重患者监护治疗过程中的各个牙齿易损环节及易损因素，将各项保护性措施标准化、集束化、系统化；在方案实践过程中，通过统一培训，提高操作医生主动避险意识，以及各级护士的规范执行意识；将牙齿管理方案以流程的形式呈现，为护士提供一个临床思维模式并内化成惯性行为，减少患者在院期间非原发病相关的损伤，最终使患者在临床上获益。ICU综合牙齿管理方案的内涵是对于患者牙齿的保护，一方面在建立人工气道的过程中，操作者在适当镇静情况下以轻柔且熟练的动作完成置管，降低此期间牙齿的受力及损伤风险；另一方面在长程带管期间，应用附着软质材料的牙垫，减轻牙齿长期咬合牙垫应力而造成的创伤；此外，优化口腔基础护理，特别是留置人工气道不能经口进食期间，强化口腔清洁，可有效预防牙菌斑的形成和附着，减轻对牙齿的损伤。因此本研究结果显示，较对照组，观察组在实施综合牙齿方案后患者新发牙齿损伤发生率降低。

较之牙齿的一般损伤，隐匿性的牙齿脱落则是更为严重的临床事件，对于脱落的牙齿若能及时发现、找出，并及时交给家属，可将对患者损伤的风险降到最低，亦可减少相关医患纠纷的发生；而脱落的牙齿一旦误入气道、消化道或无法找到，则可能为患者带来严重的并发症，如窒息、消化道出血、气管食管瘘，甚至造成患者死亡，引发医患纠纷。该方案的内涵在于预防牙齿损伤同时，强调全程对于有松脱风险的牙齿的连续护理评估与有效固定，一方面防止牙齿脱落造成的容貌外观改变，更为重要的是对于松动的牙齿的妥善固定可以使牙齿在脱落时有迹可循，知晓去向。此外，对于严重松动、活动幅度较大的牙齿，请口腔科医师会诊，在充分的评估和准备的前提下，予以拔除，并严密观察局部牙龈损伤或出血情况，以避免未知的情况下牙齿脱落，造成的意外事件。本研究结果显示，较方案实施前，综合牙齿方案后患者隐匿性牙齿脱落造成临床意外事件的发生率呈降低趋势。

国内监护单元因为患者病情的原因，均为无陪护甚至限制探视的病区，家属仅可以借助每日短暂的医患沟通环节了解患者的疾病状态乃至发展与转归，由于对于患者病情未知的，家属多处于极度焦虑状态直至患者病情好转。在此期间，若可进行床边探视，家属除了会关注病情进展外，也会着重留意患者的外观容貌变化以及患者的主诉问题。ICU综合牙齿管理方案一方面作为改进工作流程，维护患者安全，另外一方面可作为促进危重患者在ICU期间基础生活质量优化的方案之一，各项集束化措施落实后，在避免牙齿相关损伤的基础上，又可以促进患者舒适，维护患者外观容貌形象，进而提高了患者对监护治疗单元特别是非家属参与期间的满意度。

综上所述，综合牙齿管理工作方案安全有效，能够降低临床牙齿相关护理不良事件的发生率，患者满意度较高，值得临床应用。