透明质酸注射填充塑形美容中遵循“修饰性美化”的合理性探讨

李传荣，陕声国

（1.宜昌市前卫整形美容门诊部，湖北 宜昌 443000；2.武汉大学人民医院整形外科，湖北 武汉 430000）

透明质酸（hyaluronic acid）作为一种最常用的面部软组织填充剂，可“塑形”“填充”，广泛应用于整形美容领域如塑形的隆鼻、丰下巴、面部凹陷的填充等。但社会上透明质酸注射存在不合理应用甚至滥用，引起诸多不良容貌外观甚至严重并发症，特别是不能通过后续的补充注射来长期维持初始的理想形态，出现不理想形态诸如鼻背变宽、下巴圆钝、额颞部注射后材料移位等，影响面部美观。既往研究认为，透明质酸不宜行“过量”注射，即通过注射方式达到或尽可能接近美学标准的透明质酸用量。美国整形外科学会（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）数据显示，2018年在美国进行软组织填充剂注射美容者高达267万，其中以透明质酸作为软组织填充剂占比79%以上。而严格控制透明质酸的用量，仅做修饰性改善局部突兀外观或形态欠缺，仍有美化意义，且多次补充注射后仍能维持相对较理想的修饰性美化效果，同时也能减少因“过量”注射引起的形态异常、材料移位等现象。故透明质酸注射应尽可能行“修饰性美化”注射，即严格控制用量仅做局部明显容貌缺陷的稍许美化，不仅可规避因“过量”注射引起的不良状态甚至风险的出现，同时也有利于透明质酸材料应用的健康发展。基于此，本研究主要探讨颜面部同一部位透明质酸注射填充塑形美容中遵循“修饰性美化”原则进行操作的满意度，进一步探讨“修饰性美化”注射的合理性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年2月宜昌市前卫整形美容门诊部行颜面部透明质酸注射患者的（同一患者可能进行了多部位注射）的资料，其中隆鼻150例、丰下巴140例、颞部120例、面颊80例、鼻基底凹陷60例；男28例，女345例；年龄18～42岁，平均年龄（30.15±8.34）岁。纳入标准：年龄＞18岁，且自我有注射美容要求；无透明质酸注射禁忌证。排除标准：妊娠期及哺乳期女性，治疗局部有炎症和破损。本研究均告知透明质酸特性、注射效果及各种风险，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 试剂 透明质酸产品为艾莉薇Elravie line plus用于立体塑形，规格：1 ml/支，国械注进20153130263，汇美迪斯株式会社生产。瑞蓝Ⅱ号用于容量补充，规格：1 ml/支，国食药监械（进）字2014第3640872号，Q-Med AB生产。

1.3 方法 画线标记注射区域及侧重点，常规消毒铺巾，局部浸润少量局麻药，钝锐针结合进行注射。基于局部条件，对凹陷或不理想形态做修饰性改善，严格控制透明质酸用量。鼻部仅对鼻背明显凹陷处如鼻根部做少量修饰，下巴仅对下巴正中凹陷或缺少表现点行少量注射；颞部面颊仅对凹陷最明显处、鼻基底仅作贴骨面做少量容量补充，柔和突兀的凹陷或沟槽外观。第一次注射用量：隆鼻0.2～0.4 ml，丰下巴0.5～1 ml，颞部0.8～1.5 ml、面颊0.8～1.5 ml，鼻基底0.5～0.8 ml。后续视情况行多次补充注射以维持美化效果。

1.4 观察指标 观察医生每次注射操作的感受、形态改善程度、外观形态演变过程、多次补充注射对美化效果的维持度影响。从第1次注射开始跟踪观察36个月，两次注射间隔为1个观察周期，第3次注射后观察6个月。

2 结果

每一病例部位在首次注射和后续补充注射中从4个方面整理资料综合分析得出：①操作顺畅，都能较易塑形或填充到理想形态；②初次及补充注射时都能达到预期形态：鼻部鼻根及鼻背修饰性注射后，鼻背的弧度和立体度明显改善；下巴正中凹陷填充后或增加正中表现点后，下巴形态明显改善；鼻下巴的缺陷修饰后明显提升面部气质；颞部注射后，凹陷干瘪感明显柔和化，眼水平横向比例更协调，同时改善了眉部形态；面颊的凹陷注射后，柔和了面部轮廓，同时也有面部年轻化表现；鼻基底注射后，改善了中面部凹陷，同时减轻鼻唇沟，对各种突兀外观或不理想形态都起到修饰作用，达到了一定的美化目的；③在相对较长的时间内，通过多次补充注射后仍能较好的维持初次注射时的形态；④观察期内未引起明显的不良外观及严重并发症，且随着注射次数的增加，效果维持时间有逐渐延长的趋势。具体情况见表1，典型病例见图1。

表1 修饰性注射结果

图1 “修饰性”丰下巴和“修饰性”颞部填充的效果比较

3 讨论

3.1 透明质酸注射后“吸收”变化的现象 透明质酸“过量集中”注射后，吸收速度较慢、吸收程度较低，多次补充注射后吸收的表现更少，其变化更多表现在注入的材料位置及形态的改变，导致初始塑造形态的改变，而不是因“吸收”引起容量减少造成的美观弱化。而当补充注射透明质酸以维持形态时导致变化的循环，最终造成透明质酸的异位堆积，产生诸多假面、怪形态的“玻尿酸脸”。有文献报道，在老鼠体内注射透明质酸64周以后进行核磁共振检查，发现透明质酸维持的体积与初始注射体积几乎没有差异，且影像结果可见注射物仅堆积形态有塌陷趋势；组织学分析显示，成纤维细胞和胶原纤维均有明显增加，血管和弹力纤维在透明质酸团块中不断形成。Tal S等研究认为，透明质酸续存时长为3～12个月。而Master M利用MRI监测透明质酸发现，透明质酸注射后在人体留存期可长达12年之久。以上研究结果提示，不仅要关注初次注射时的形态和用量，还要注意因材料移位引起的“吸收”假象，做好透明质酸注射后的长期管理，并有必要就此做更大规模的相关研究来论证。

3.2 “过量注射”透明质酸后局部组织改变及形态的演变 透明质酸广泛存在真皮的细胞外基质中，其作用是维持皮肤的结构和功能。医用填充用透明质酸是交联透明质酸，由三维网络结构支撑，以提供防止透明质酸酶分解的化学屏蔽或活性氧，被用来做填充塑形。透明质酸与人体生物相容性较好，注入人体后不会产生明显的异物反应，可形成明显的包膜来包裹固定材料。塑形填充部位均为软组织，且组织间有更疏松的潜在间隙。在注射压力下，特别是大量注射时，注射材料会形成占位性的“腔”“穴”填充。初次注射时，医生操作顺畅，塑形容易，外观形态满意。但注射完即刻开始，材料塑造的形态结构即要开始对抗局部组织压力，以及面部表情运动时对材料产生的挤压，医学上用于填充的透明质酸虽然都具有一定的粘弹性和内聚力，但凝胶团块非固体，故从初始注射后形态就会慢慢改变。同时，材料的“物理”占位也会反向压迫影响周围组织结构，且相互作用持续存在。后续补充注射均是在局部形态发生改变时用材料量的堆积来维持形态，而反复多次注射、长期相互作用，就会产生诸多不理想形态改变，如塑形部位的鼻梁变宽、眉间臃肿、下巴圆钝、下巴尖悬垂等。同样，容积补充部位，组织结构更柔软疏松，潜在间隙面积宽广，反复注射长期占位，内外层组织连接破坏，被覆组织张力减弱，堆积的材料在重力作用下下移，则会出现“囊袋效应”，如颞部表浅注射后材料向颧弓上堆积，面颊部材料向下堆积等。无论是填充还是塑形，都不能维持初始注射时医患均满意的形态，理想的美容效果不能延续，这就失去了想通过注射方式达到长期美容的目的。因此，需尽可能控制透明质酸的用量，减小材料与组织间的相互作用以及表情运动的影响。

3.3 注射方式、技巧对维持长期效果的影响 目前临床关于透明质酸的效果分析大多为第1次注射的效果，维持时间也是评估第1次注射后的有效时长，而很少提及当形态发生改变失去美容效果后再次注射时面临的一系列问题，比如塑形难、材料堆积、材料移位等问题。初始效果越好，一般其临床用量越多，在注射方法上寻求的任何技巧，都经不起“过量”“多次”的注射，效果也很难维持最初始的形态，也就失去了通过注射达到长期美容效果的初衷。为了能减少弊端，又能延长美化时间，关键还是要减少每次注射用量，其作用是尽可能减轻透明质酸对局部组织的占位压迫影响，及周围组织、表情运动肌肉牵扯对材料塑造的形态的影响。因透明质酸用量的减少，就会损失掉部分美学的满意度。故，不能片面追求初次注射时的局部形态标准，而应与患者沟通，降低期望值，针对塑形填充部位的缺陷，仅做“修饰性”的“美化”并达到效果的长期维持。

3.4 “修饰性美化”注射的合理性 可吸收性材料注射美容的初衷是希望通过注射的简捷方式进行形态塑形和容量补充达到美容的目的，当吸收到一定程度时能通过反复注射，持续维持初次注射时的理想效果，从而实现长期的美容目的。本研究结果显示，在首次注射和后续补充注射中，“修饰性美化”注射虽然没有完全达到符合美学标准的局部形态要求，但对鼻背流畅度、鼻下巴立体度仍有很大的改观，对颞部、面颊、鼻基底等明显沟壑、凹陷、突兀外观仍起到很好的轮廓柔和作用，相比注射前仍有明显改变。此外，减少局部材料用量，可减少材料和周围组织间的相互作用，对注射后形态的维持以及减轻对周围组织的损害都有积极作用，也有利于通过补充注射后仍能较长期保持其美化效果。分析认为：①“修饰性美化”注射经多次补充仍能较好的维持初始形态，起到相对较长期的修饰性美化目的，也很好的控制了因“过量”注射引起的材料移位、形态改变甚至组织改变等；②科学性的选择材料，充分利用各种品牌透明质酸材料的特性差异（如吸水性、粘弹性、内聚力等）而分别用于塑形或填充，既达到即刻最佳效果，有利于效果的维持，尽可能减少并发症的程度；③选择合适的注射层次及分层注射等也可减少并发症的发生，如鼻部、下巴、鼻基底尽可能贴骨膜注射，颞部可贴骨面和颞浅筋膜深层搭配注射；④更新注射理念和方式，如乔雅登注射推崇的MD Codestm以及临床医生总结的各种定点提升打法来间接改善鼻唇沟区，减少并发症的发生等，还有一些韧带加强打法都可以理性借鉴，但仍要注意定点位置材料堆积的影响及反复注射后的有效性的评估等。

3.5 理想注射材料的发展方向 理想的可吸收注射材料应满足安全可靠、长效维持、效果自然、能反复施打，即在安全的前提下能反复注射，恒定维持初始效果，避免产生不理想外观且对组织不会产生不利影响。而今兴起的“再生材料”是一个方向，有其优势。如，含羟基磷灰石、pcl成分的材料能刺激组织再生，利于塑形同时也能减轻材料的移位变形，特别是聚左旋乳酸能刺激自身胶原再生，起到增容的同时还能抗衰，形态自然灵动，值得医患关注。

3.6 总结 透明质酸虽然组织相容性较好、用于颜面部填充塑形操作便捷，但既要达到即刻满意效果又要能较长期的维持良好形态，建议在填充塑形治疗中遵循“修饰性美化”原则、尽可能进行减少透明质酸用量的“适量”注射。医生要重视同一部位透明质酸“过量”注射及补充注射后的组织变化和形态演变，应与患者充分沟通，利用透明质酸的特性，最终达到医患均满意的变美体验和长期的美化结果。