改良“瞄准器”状缝合术在回肠预防性造口还纳术中的应用

张垒，胡静，晁娟，肖志强，苗同林，单长岭

吻合口漏已是低位直肠癌根治保肛术后最为严重的并发症之一，预防性回肠或结肠造口术可降低直肠癌保肛术后吻合口漏的发生。造口还纳术为计划性二次手术，需再次手术还纳，还纳术后并发症较多，其中切口感染是目前最常见的并发症之一，且难以预防。传统的一期缝合术是造口还纳术中最常用的皮肤缝合方法，切口感染发生率最高达43%，切口感染增加了切口裂开和切口疝的风险，延长了住院时间及增加了医疗费用［1］。为了降低切口感染率，国内外学者已经改进了很多措施，包括皮下植入庆大霉素海绵、用碘伏冲洗伤口、放置引流管、二期缝合、延迟一期缝合和荷包缝合。然而，最佳的缝合方法仍存在争议［1］。笔者团队应用改良“瞄准器”状缝合术处理回肠造口还纳术后腹壁皮肤切口取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料病例选择

选取2019年2月至2022年2月间笔者团队收治的58 例行回肠造口还纳术的患者作为研究对象。其中，男性37 例，女性21 例，年龄47～81 岁，平均年龄（66.47±8.95）岁，BMI 16.65～32.88 kg/m2，平均（23.62±3.41）kg/m2，本研究已在笔者医院伦理委员会讨论通过，根据回肠造口还纳手术方式实施的不同分为改良“瞄准器”状缝合组26 例（观察组），传统一期缝合组32 例（对照组），所有患者均签手术同意书。两组患者的一般临床资料差异均无统计学意义。入组标准：①患者的病例资料完整；②所有病例均为腹腔镜直肠癌术后行预防性回肠造口术的患者；③术前经强CT、肠镜检查无肿瘤复发转移及吻合口狭窄。排除标准：①伴发其他恶性肿瘤及严重心脑血管疾病的患者；②造口周围组织严重感染或溃烂。

1.2分析指标术中及术后情况

包括手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间、拆线时间、疼痛评分、切口感染等。切口感染诊断以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》为标准。疼痛评分采用数字评价量表（numerical rating scale，NRS）评分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4～6分：中度疼痛（睡眠受影响）；7～10分：重度疼痛（严重影响睡眠）。

1.3 手术方法

观察组（改良“瞄准器”状缝合组）：全麻成功后，碘伏消毒回肠造口周围皮肤及肠管，用0 号慕丝线荷包缝合回肠造口肠管近端及远端，以造口为中心标记菱形或星形切口，再次消毒铺巾，沿标记好的切口切开皮肤，沿肠管分离直达腹膜，在无粘连的腹膜上开口进入腹腔，并沿肠管呈圆形切开腹膜，分离肠管周围粘连，使肠管可提出肠壁外15 cm，安装切口保护套，远近端肠管用切割闭合器行侧侧吻合，采用0 号慕丝线加固缝合，关闭系膜裂孔，根据情况留置腹腔引流管，腹腔局部冲洗，取下切口保护套，更换器械、手套，用2-0 可吸收缝线（PGA）缝合腹膜及前鞘，再次用生理盐水冲洗创面，切口最下方1 cm 经皮戳孔放置16F 负压引流管，并连接配套负压引流球，用2-0 不可吸收缝线（聚丙烯缝线）于切口四边皮肤真皮层一针缝合拉拢伤口呈十字，中间不留孔隙，十字周边根据情况缝合1～2 针。对照组（传统一期缝合组）：与观察组不同之处在于切口设计以回肠造口为中心，横向或纵向梭形切口，皮下放置普通16F 引流管，并连接普通引流袋，皮下筋膜组织及皮肤分别用0 号慕丝线间断分层缝合，缝合后呈线状。

1.4 术后处理

术后禁饮食，静脉预防性应用抗生素24～48 h，排气后夹闭胃管并逐渐开始饮水至流质饮食，无不适拔除胃管，每24 小时或满半时清空负压引流球，并记录引流量及引流液性质，每天挤压引流管以清除凝块，避免阻塞管腔，引流液＜5 mL/24 h，颜色为血浆样时则给予拔除（一般5～7 d）。2 d 后开始换药，如有红肿用酒精纱布湿敷，有分泌物做脓液培养+药敏试验及撑开引流或负压持续引流，并加用抗生素抗感染治疗，基本恢复饮食后出院，如带引流管出院，则有专业护士培训引流管的日常护理，出院后在门诊根据伤口情况换药、拆线。术后随访至拆线后7 d，随访日期截止到2022年2月。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，所有患者的计数资料采用［n（%）］表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术患者均顺利完成手术，无严重并发症、非计划再手术、死亡病例。两组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术后进食时间、拆线时间、术后住院时间、切口感染率均少于对照组，其差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详细结果见表1。术后当日两组疼痛指数相当，但第1 天观察组明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较

图1 手术步骤

3 讨 论

传统的造口还纳术后切口感染发生率最高达43%［1］，如何防止手术部位切口感染一直是一个亟待解决的问题。为了降低切口感染率和提高患者术后满意度，回肠造口还纳术后皮肤缝合的新方法不断涌现，如Banerjee［2］使用的荷包缝合、Lin［3］使用的荷包缝合法以及Lim［4］使用的“Gunsight”皮肤缝合法（“瞄准器”状缝合法），这些方法相比传统一期线性缝合，切口部位感染率有了明显降低，但是其本质上是改良的二期缝合法，利用荷包缝合中央遗留的孔隙引流积血、积液，达到二期愈合的目的［5］，同时伤口护理复杂，换药次数多、花费多，愈合时间延长，不符合现代加速康复外科理念。

理想的造口闭合技术应达到以下目的：良好的手术入路、较低的伤口感染率、俱佳的美容效果、最少的伤口护理，以及该部位可重复用于造口［4］。2016年《美国外科部位感染指南》指出为降低切口感染率，回肠造口还纳建议行荷包缝合技术［6］。“Gunsight”缝合术是在荷包缝合术的基础上采用了皮瓣推移技术，降低了切口的横向或纵向张力，缝合后切口呈“瞄准器”状，减轻了疼痛，且美容效果好、患者满意度更高［7］。既往研究发现，腹部切口皮下脂肪层不缝合加皮下持续负压引流是安全有效的［8］，基于以上优势，笔者团队在“Gunsight”皮肤缝合法的基础上开展了改良“瞄准器”状缝合术，其实质是“Gunsight”皮肤缝合法的改进，主要改进在以下几个方面：①切口设计的不同，“Gunsight”是切除类圆形切口的四个三角形皮缘使其呈规则的“口”形，改良“瞄准器”状缝合术直接菱形或星形切口，增加了切口保护套的使用以降低切口感染率［6］；②缝合材料的不同，“Gunsight”使用的是2/0 或3/0 普迪思（PDS）荷包缝合，周边十字用3/0 单乔（Monocryl）间断缝合，均为可吸收线，改良“瞄准器”状缝合术使用的是2/0 单股聚丙烯缝线，为非吸收缝线，因为与其他胃肠道手术的Ⅱ类切不同，回肠造口周围皮肤长期受到粪便浸渍，属于Ⅲ类切口，对有可能感染的切口，最理想的缝线是单股聚丙烯缝线［9］；③引流方式的不同，“Gunsight”荷包缝合收紧打结时中央遗留5 mm 孔隙进行引流，改良“瞄准器”状缝合术使用负压引流管进行引流，可以避免辅料渗湿、多次换药，达到一期愈合，从而提高生活质量，降低住院费用，符合现代加速康复外科理念。

多项国内外研究已经证实“Gunsight”缝合术较传统一期缝合术有较明显优势［4，7，10，11］，笔者团队采用改良“瞄准器”状缝合术治疗26 例患者，仅有1 例切口感染发生，与传统一期缝合术相比，不仅能明显降低切口感染率，且能降低术后疼痛，缩短术后进食时间、切口愈合时间及术后住院时间。分析其原因可能是改良“瞄准器”状缝合术不缝合皮下脂肪层组织，减少线结对脂肪组织的刺激及潜在腔隙的形成，避免脂肪液化及感染；十字缝合增加了皮肤的游离度，降低了切口的横向或纵向张力，降低的缝合张力避免了组织撕裂、影响组织血供［12］，术后患者疼痛不适感减轻有利于术后切口恢复及胃肠道功能的恢复，其恢复饮食时间较传统一期缝合术时间早。而传统一期缝合术后由于肠内营养恢复慢存在肠道菌群切口交叉感染的可能，增加了切口感染的机会［13］。使用2/0 单股聚丙烯缝线，减少了切口的炎症反应，而多股缝线的股与股之间会有细菌残留，用于污染或感染的切口缝合更易引起伤口感染甚至脓肿的形成［9，14］。国内学者有研究报告回肠造口还纳术后切口感染总的发生率为8.6%［15］。使用单向负压引流，既可以引流，又可以防止渗液逆流，减少逆行感染，降低切口感染的发生。皮下负压引流无需连接中心负压或负压泵，不影响患者早期下床活动，可促进肠蠕动恢复及防止深静脉血栓形成等并发症的发生。

通过使用改良“瞄准器”状缝合术，作者认为应注意以下几点：①术前口服泻药做好肠道准备、术前30分钟预防应用抗生素、关闭切口前冲洗及更换器械、手套，可减少术后感染的机会。造口皮肤周围的细菌污染可能是导致刀口感染率高的重要因素，肠道是一个很大的细菌库，细菌有可能残留于切口，这些方法均降低了切口细菌的定植概率［16］。②术前荷包缝合关闭造瘘口，魏光辉［17］教授应用的封闭式造口肠段切除法能够明显降低切口感染率。回肠造口还纳术是污染手术，病人切口为Ⅲ类切口，缝合后为Ⅱ类切口，已有研究表明，Ⅲ类、Ⅱ类切口感染率分别为7.19%、1.99%，其中Ⅲ类手术切口是术后切口感染的独立危险因素［13］。③设计切口时尽量多保留造口周围皮肤，能够降低缝合的张力，减低术后疼痛，利于术后恢复。④游离造口肠管时，牵拉肠管周围皮肤，避免直接牵拉肠管，防止肠内容物溢出，污染术野。⑤遵循损伤控制原则，减少手术操作时间［15］。⑥荷包缝合时，缝合足够的真皮层组织，保持足够的抗张力性，负压引流管要位于切口最低点便于充分引流。

本次研究存在一定不足：①本研究为回顾性研究，没有患者疤痕评分和美容效果的比较。②纳入样本量较少，在后续的研究中仍需要扩大样本量、减少样本纳入偏倚，以进一步探讨改良“瞄准器”状缝合技术在回肠造口还纳术中的应用，为临床提供更加详细、可靠的参考依据。

综上所述，改良“瞄准器”状缝合法用于回肠造口还纳术中腹部切口重建，手术操作简单，切口引流通畅，切口感染率低，术后疼痛感弱，伤口愈合快，住院时间短，还可重复造口使用，符合现代加速康复外科理念。