保留乳头乳晕复合体改良根治术的选择和比较

罗康维，陈永妮，邱璞，黎嘉伦

乳房重建已成为乳腺癌手术的标准治疗，是在保留皮肤的乳房切除术中切除了乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）和乳腺。虽然保留乳房的皮肤可以立即重建乳房以最大限度地减少畸形、改善美容效果［1］，但NAC 是乳房的重要特征，保留NAC 乳癌改良根治术（nipple-sparing mastectomy，NSM）能够提供更好的美容效果及改善了患者的生活质量［2，3］。虽然外科医生的主要责任是安全切除肿瘤，但保持生活质量和尽量减少对患者的心理伤害也很重要。目前还没有保留NAC 的改良根治后重建技术的推荐指南，尤其是肿瘤距乳晕的最小距离的界定［4-6］。本研究通过回顾性分析NSM 方法的临床效果和提供有益的实践体会。

1 材料与方法

1.1 研究对象

病历资料来源于2018年3月至2021年3月在我院因乳腺癌进行外科手术治疗的女性患者。所有患者接受了术前临床检查、乳房X 线、超声和磁共振（MRI）检查，患者均获得知情同意。纳入标准：①原发性肿瘤位于乳晕外；②肿瘤距离乳晕边缘＞2 cm；③符合乳癌根治后乳房重建的适应证。排除标准：①出血性乳头溢液；②术前化疗或放疗；③炎症性乳腺癌和Paget 病；④乳房过小不适合实施保留NAC 皮下腺体切除术者；⑤无法接受随访者。共选择99 例患者入组，包括NSM 手术45例（NAC 保留组）和未保留NAC（全切组）的手术44 例。术中所有患者均进行乳晕后软组织冰冻检查，如发现阳性组织病理，必须切除NAC，此类患者将被排除在研究之外。两组的基本资料见表1，两组患者在年龄、NAC 直径、乳头距离肿瘤、术前肿瘤分期、类型、肿瘤部位及多病灶例数间的差异没有统计学意义（P＞0.05）。研究得到了医院伦理审查委员会的批准。

表1 两组患者术前一般资料

1.2 手术方法

患者使用平卧位，实施常规全麻消毒，切口采用乳房外侧放射切口、环乳晕区切口及乳房下切口。若肿瘤靠近表面或基底，术中取基底或表面组织送冰冻病理明确有否侵犯皮肤或突破基底。腋窝处理同乳房全切。重建患者按术前决策行一期乳房重建术。使用冷刀进行手术，游离皮瓣、皮瓣范围方法同全切组。分离至NAC 时，尽可能将后方腺体组织及导管切除，在靠近真皮层的地方解剖乳腺组织，留下一层3～5 mm 的薄皮以保存真皮下血管，取NAC 后方组织术中送冰冻病理明确有否侵犯NAC（冰冻切片显示NAC 侵犯及乳晕边缘存在浸润性癌和/或导管原位癌），实施乳房重建手术患者需尽可能保留乳房周围韧带，将引流管置于胸骨周围和腋下，缝合切口，不加压包扎。

1.3 观察指标和疗效评估标准

①比较NSM 术与NAC 切除的乳癌根治术两组患者术后病理结果。②比较两组患者术后2 周内组织积液、术后感染、皮瓣坏死发生率。③观察NAC 保留组患者术后NAC 感觉及并发症情况；感觉测试评估：用尖棒测量乳头面积和乳晕周围的4 个象限，感觉评分为0分、1分和2分别代表无感觉、钝感和敏锐［5］；所有NAC 区域出现尖锐感觉为完全恢复，至少在乳晕或乳头的1 个象限出现针刺感觉的恢复定义为部分感觉恢复。④观察两组局部复发和远处转移情况，所有患者均在术后1 个月内随访，然后每3月随访，6 个月收集数据。

2 结 果

2.1 乳腺癌术后NAC 保留与非保留两组的病理结果

两组患者术中冰冻和术后病理均未发现切缘肿瘤侵犯。NAC 保留组患者最终病理结果为：35例（77.8%）浸润性癌，10 例（22.2%）属于导管原位癌，中位肿瘤大小为2.4 cm（0.2～4.1 cm），有5 例发现腋窝淋巴结转移；NAC 非保留组中，浸润性癌37 例（84.1%），7 例（15.9%）原位癌，中位肿瘤大小为2.6 cm（0.2～4.7）cm，7 例腋窝淋巴结转移。上述两组比较无统计学差异（P＞0.05）。另两组在激素受体、分子分型、HER2 的差异没有统计学差异（P＞0.05）。表2。

表2 两组肿瘤病理特点

2.2 两组术后并发症比较

两组术后并发症见表3。两组各有12 例发生脂肪液化和血清肿，由于范围较小，都经过保守处理后痊愈。两组各有2 例切口轻度感染，经换药愈合。NAC 保留组和未保留组分别有3 例和5 例皮瓣坏死，范围在0.5～4 cm，均通过保守处理愈合。NAC 保留组有8 例乳头或乳晕坏死，其中7 例为小部分坏死，通过保守治疗后痊愈，1 例坏死接近80%，经手术清创后恢复不佳，二次行NAC 切除。两组总并发症没有明显的统计学差异（P＞0.05）。

表3 两组术后手术并发症发生率比较［n（%）］

2.3 保留NAC 术后乳头、乳晕感觉恢复情况

大部分患者获得术后6 个月～12月随访，其中NAC 保留组41 例，随访率91%，其中3 例（7.3%）患者乳晕感觉完全恢复（敏感），18 例（43.9%）部分恢复（钝感），20 例（48.8%）无感觉；乳头感觉恢复最差，仅1 例患者术后乳头感觉敏感（表4）。

表4 保留NAC 乳房切除术后乳头-乳晕感觉（n=41）

2.4 两组术后复发及乳房外观满意度比较

两组患者术后6 个月随访，术后乳房外观的非常满意、基本满意、不满意度分别为：NAC 保留组的36.6%、39%、24.4%，NAC 未保留组20.5%、38.5%、41%，患者对保留NAC 的满意度高于不保留手术（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后乳房外观满意度比较（例，%）

3 讨 论

在标准乳房切除术中包括切除乳房腺体、NAC 及下方的残留腺体组织。随着长期生存率的提高，许多乳腺癌患者已经从对预期寿命转移到对术后美容结果的关注，更保守的手术选择如保留NAC 成为改善美容效果的主要方法之一。

由于在保留NAC 时，乳头内存在潜在的隐匿肿瘤风险，美国国家综合癌症网络指南建议有必要评估NAC 下组织以保证NAC 手术的肿瘤学安全性［7］。研究报告在乳房切除标本中NAC 受侵的比例不等，张开通等［4］报告164 例中央区乳腺癌中NAC 受侵为15.2%。保留NAC 的改良的乳腺癌根治术的选择包括，术中对乳晕后基底组织的冰冻切片分析未发现癌［8］，肿瘤边缘至乳头最近距离（tumor-nipple distance，TND），肿瘤＜3 cm 等［9］。虽然本组病例中冰冻切片及术后病理未发现肿瘤切缘及NAC 有受侵，但在术前选择病例时，可能出现影像学检查与组织学结果的不一致。Karamchandani 等［10］报告有4.9%患者存在隐匿性乳头受侵，而Byon 等在466 例乳房切除的标本中发现有36 例（7.7%）有隐匿性乳头受侵［9］，并认为隐匿性乳头受侵与肿瘤大小、肿瘤-乳头距离、腋窝淋巴结转移、淋巴管侵犯和p53 突变存在相关性。

NSM 术后的主要并发症是NAC 坏死，文献报告的坏死率从2%到20%不等［5，11］，本组的发生率为17.8%，多数为小部分坏死，仅1 例（2.2%）NAC因全层坏死而切除，这与以往文献的结果相近［5］。尽管部分NAC 和皮瓣坏死的发生率比较高，但都可以通过保守处理后痊愈。

NSM 后乳头敏感度明显降低，NSM 后评估NAC 感觉的研究较少。YUEH 等［12］报告了17 个NSM 的术后敏感性结果，显示75%的NAC 感觉保留。相比之下，PETIT 等［13］报告了15%的患者对NAC 恢复的部分敏感性。CHIRAPPAPHA 等［5］对35 例NSM 术后患者乳头和乳晕区域进行了针刺感觉测试，发现60%的NAC 感觉部分恢复，大多数感觉恢复在远离手术切口的乳晕下部。本研究中大多数感觉恢复程度不良（随访6月），只有1 例患者NAC 感觉完全恢复。保留NAC 后更多的组织可能增加感觉敏感度，这种选择可能只适合部分患者。

总之，本研究证明了在有选择的患者中进行NSM 的可行性，部分患者在皮肤切口以外的区域可以保留NAC 感觉，但病例选择性较高，肿瘤学安全性也需要长期的随访数据来评估。