信息平台电子危重护理记录单在危重症患者中的应用

付春香，高 娜，王 从，程 伟，王少华，陈祥青

(山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000)

危重护理记录是护士对病重患者病情变化、护理措施落实及护理效果等进行的真实、客观、连续的动态记录。因此高质量的书写病重护理记录至关重要，能有效避免医疗纠纷。近年来，呼吸与危重症医学科危重症患者发病率较高，为满足“把时间还给护士，把护士还给病人”的要求，大力推进智慧医院建设，依托于信息平台的电子危重护理记录单在临床得到很好应用[1]。通过对病历系统数据进行关联与重组，为书写电子危重护理记录提供良好信息资源，以缩短文书记录时间，提高病历书写质量，缓解护士焦虑情绪，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年1月1日～4月30日我院呼吸与危重症医学科医嘱病重或病危的82例患者作为研究对象。纳入标准：医嘱病重或病危；语言沟通能力良好；无精神疾病；自愿参加本研究。排除标准：神经系统疾病，无法正常沟通交流者；精神疾病，长期口服药物维持治疗者；拒绝参加本研究者。根据住院号尾号奇偶数分为观察组42例和对照组40例。对照组男26例、女14例，年龄(70.30±14.35)岁；受教育程度：初中及以下24例，高中及以上16例；疾病类型：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重17例，重症肺炎12例，呼吸衰竭2例，其他9例。观察组男26例、女16例，年龄(71.40±11.05)岁；受教育程度：初中及以下25例，高中及以上17例；疾病类型：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重21例，重症肺炎13例，呼吸衰竭4例，其他4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过，入组患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用纸质版病重护理记录单。医嘱病重或病危后，当班责任护士根据《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》书写基本规范及要求，将所分管患者的护理情况准确、及时、完整、连续地手工记录于纸质版危重护理记录单，包括患者科别、姓名、病案号、床号、页码、记录日期和时间、生命体征、血氧饱和度、饮食情况、大小便状况、治疗用药、病情观察、专科护理措施和效果、健康教育和护士签名等相关内容。上述所有内容皆需要手动查阅病历，查看护理执行项目记录单、生命体征记录单、出入量统计单之后，再逐一手动记录于纸质版病重护理记录单。

1.2.2 观察组 采用信息平台电子危重护理记录单。采用信息平台包括医院信息系统(HIS)[2]以及电子病历(EMR)[3]等多种系统联合应用，可以实现资源共享，数据进行关联与重组之后，基本信息均可自动提取，电子危重护理记录单会自动嵌入患者的科别、姓名、病案号、床号、诊断及页码等资料，治疗用药在录入的过程中只需要点选已输注的液体，生命体征录入系统之后会同步于电子危重护理记录单，各项检查结果以及护理风险评估结果等可以随时获取。具体实施措施如下：①成立电子危重护理记录专业指导小组，包括组长1名、主管医生2名、主管护师3名，护师6名，小组成员明确职责，认真学习电子危重护理记录书写流程。②小组成员定期召开会议，通过线上及线下相结合的方式多次学习2020版病历书写基本规范的要求。③小组成员分工创建电子护理病历书写模板，包括病重首次书写模板、病重时间节点模板、各种病情变化观察模板(发热、呼吸困难、疼痛、咯血、恶心呕吐、腹泻、便秘等科室常见病情变化)、行支气管镜检查模板、行胸腔闭式引流术模板以及经皮肺穿刺活检术模板等20多个板块，所有模板都由护士长及小组成员仔细商讨并确定，最终形成模板知识库，小组成员会定期讨论并更新维护知识库内容。④要求分管护士在每班书写完电子护理记录时，进行阅读，查看语句是否通顺、标点符号是否正确、文档格式是否符合要求以及有无遗漏项目等，自行查缺补漏并进行修改后保存。⑤按照医院护理文书质控标准定期对病重文书进行质量管理控制，护士长每天至少1次对电子护理文书进行环节质控并签名。

1.3 观察指标 ①比较两组首次书写用时、统计24 h出入量用时、记录书写缺陷得分。首次书写用时：包括首次下达病重或病危后查阅病历，查看检验、检查结果，护理风险评估结果，医嘱执行等情况完成的首次书写所用总时间。统计24 h出入量用时：病历书写规范要求每班小结出入液量，夜班护士每24 h总结1次(7:00)，本研究为夜班护士统计24 h出入量所用总时间。记录书写缺陷得分：依据山东省2020版病历书写质量评价标准中护理病历得分要求，记录有缺陷时每处计0.5分，包括页码不正确、书写错别字、语句不通顺、漏记录项目、未进行连续性效果评价、未体现专科护理、文档格式不符合要求、血压频次记录不符合要求、病情变化未及时记录以及小结时未杠红线等10项标准，总计5分。通过责任护士及护士长双人质控后记录每份危重记录的缺陷总得分，得分0～5分，分数越低表示书写质量越高。②比较两组记录书写护士的焦虑发生率。采用汉密顿焦虑量表(HAMA)评估护士的焦虑发生情况，分为无症状、轻度、中等、重度、极重度5个等级，分别计0～4分，分值与焦虑严重程度呈正相关，总分≥29分为可能严重焦虑、≥21分为肯定有明显焦虑、≥14分为肯定有焦虑、≥7分为可能有焦虑、<7分为无焦虑症状。HAMA具有良好的信效度，总分评定信度系数r为0.93，各单项症状评分信度系数为0.83～1.00，效度系数为0.36[4]。焦虑发生率(%)=评分≥7分的患者例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组首次书写用时、统计24 h出入量用时、记录书写缺陷得分比较 见表1。

表1 两组首次书写用时、统计24 h出入量用时、记录书写缺陷得分比较

2.2 两组记录书写护士焦虑发生率比较 对照组记录书写护士焦虑发生率为70.0%(28/40)；观察组记录书写护士焦虑发生率为38.1%(16/42)。观察组发生率低于对照组(χ2=11.275，P=0.004)。

3 讨论

客观、真实、准确、及时、完整的危重症患者护理记录，是每名临床护士必须且应该做到的，高质量地书写危重护理记录单，不但可以提高护士对危重患者的护理工作质量，而且可以总结护理经验，为科教研提供宝贵信息资源。信息平台电子危重护理记录单的应用，是信息化发展的必然趋势，科学合理的电子护理记录能极大地解放护士，把更多时间还给患者，与王密芳[5]研究结果一致。临床危重护理记录是反映患者整个救治过程中法律纠纷的重要依据，当工作繁忙，尤其是在抢救患者时，护理记录不及时的情况时有发生，手动书写更易发生记录不及时，同时护士在高度紧张的情况下，手写病重单涂改现象会增加，重复返工的现象时常存在，从而增加纠纷隐患。本研究依托于信息平台的电子危重护理记录单的应用，在临床具有可行性和适用性。

3.1 缩短文书书写用时 信息平台电子危重护理记录单能够简化记录，有效减少护理文书首次病重书写时间，与梁爱华等[6]研究结果一致。本研究结果显示，观察组病重首次书写用时短于对照组(P<0.01)。分析原因：信息平台的电子信息资源强大，分管护士可以通过鼠标更换界面提取需要的信息，避免了手工记录时反复查找与誊抄工作；信息系统可以将许多信息自动嵌入，避免了重复劳动。另外，统计24 h出入量用时明显减少，病历书写规范要求每班小结1次出入液量，白天护士16:00小结1次，夜班护士于第2天7:00进行24 h总结1次，并记录出入液总量。信息平台电子危重护理记录单可以由计算机自动计算生成每班次和24 h出入量，并同步到体温单中[7]。手动记录需要使用计算器反复计算得出结果再进行记录，可能出现计算错误，需要至少计算2遍以保证其出入量的准确性,体温单需要再次手动录入出入总量。本研究结果显示，观察组统计24 h出入量用时短于对照组(P<0.01)，真正做到了便捷高效的统计，与徐永娟[7]研究结果一致。应用信息平台电子危重护理记录单明显缩短文书书写时间，提高了临床工作效率。

3.2 提高病历书写质量 本研究专科指导小组通过建立模板知识库，规范医学术语，界定文档格式要求，保证了书写的科学性及严谨性，与陈桂芬等[8]研究电子护理文书能够提高护理文书书写准确性是一致的。本研究观察组病重记录书写缺陷评分低于对照组(P<0.01)。考虑原因可能与知识库模板的使用密切相关，提升护理病历书写质量不仅可以有效预防医疗事故，还能维护医疗安全，分管护士通过点选模板及自动化数据处理、提醒、预警等功能减少书写缺陷[9]，统一使用标准化护理术语[10]，确保了护理文书书写质量。

3.3 缓解护士焦虑情绪 本研究结果显示，观察组记录书写护士的焦虑发生率低于对照组(P<0.01)。分析原因：应用信息平台电子危重护理记录单后，护士即使面对较多的病重患者，书写错误或遇到抢救等突发事件时也能快速、准确地进行记录，这种情绪改善在夜班值班护士群体中更明显，体现了以人为本的理念，与李慧慧[11]研究结果一致。

综上所述，信息平台电子危重护理记录单在临床危重症患者中的应用效果较好，能够缩短首次书写用时，快速统计24 h出入量，提高护理文书书写质量，改善护理工作质量，缓解护士焦虑情绪。信息平台电子危重护理记录单临床应用便捷高效，适合各级医疗卫生单位推广应用。下一步将继续扩大样本量，优化电子危重护理记录应用流程，拓展智慧医院建设。