内镜操作相关Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔10例的临床分析

隗永秋,李鹏,冀明,牛应林,王拥军,俞力,张澍田

消化道穿孔是最为严重的内镜操作相关并发症之一，十二指肠由于管壁薄、血供丰富、视野受限、操作空间受限等因素，一旦发生穿孔，特别是较大的十二指肠穿孔(Stapfer Ⅰ型)，依据以往经验，内镜治疗难度较大，多需要外科手术干预，往往大幅度影响患者的预后[1]。随着内镜诊疗技术和循证医学的进步，近年来国内外多经验性的推荐在早发现的同时，尽早尝试进行内镜下干预，以期改善预后，但受限于临床病例的稀缺，相关报道较少。

对于此类并发症，一方面我们要以预防为主，另一方面，对于临床证据的汇总和分析也为紧急情况下医疗决策的制定和选择提供依据。本文回顾性分析了2013年8月至2021年11月在首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心内镜操作相关Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔患者的临床资料，旨在归纳评估在紧急情况下内镜治疗Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 病例资料

我院在2013年8月至2021年11月共行ERCP诊治8 296例，共行十二指肠超声内镜4 898例，分别发生Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔8例(穿孔发生率为0.096%)和2例(穿孔发生率为0.041%)。男性4例，女性6例，年龄50～88岁，平均年龄78.1岁。内镜诊疗指征包括壶腹周围癌并胆总管狭窄2例，胆总管结石6例，十二指肠乳头占位2例。其中1例为毕Ⅱ式术后。

1.2 方法

依据十二指肠内镜操作相关穿孔经典的Stapfer分型标准[2]，对内镜操作相关十二指肠穿孔类型进行评估分类(Ⅰ型：十二指肠肠壁穿孔，多源于内镜对十二指肠壁过度施压；Ⅱ型：壶腹周围穿孔，多源于括约肌切开术或预切开所致；Ⅲ型：胰胆管穿孔，多源于胰胆管内器械损伤，如导丝、取石网篮等；Ⅳ型：多为过度充气所致，仅表现为腹膜后积气)。收集记录Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔患者的病例资料，包括年龄、性别、基础合并疾病、操作指征、操作类型、穿孔部位、穿孔大小、治疗方案、术后住院时间和临床转归等。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会审查并批准(2018-P2-191-01)。

2 结果

2.1 穿孔部位和诊断

10例患者中，有8例为ERCP操作相关，其中7例穿孔部位为十二指肠降段乳头对侧肠壁，1例为胃毕Ⅱ式术后，穿孔部位为输入袢。另2例患者为十二指肠超声内镜操作相关，穿孔部位分别为球腔后壁和十二指肠降段乳头对侧肠壁。10例操作相关穿孔的诊断均为内镜操作过程中及操作结束前通过内镜诊断。

2.2 治疗方案和转归

以发生时间为顺序，前5例穿孔均为ERCP操作相关，有2例直接转外科行十二指肠修补术，1例术后恢复顺利出院，另1例术后出现严重心肺合并症后去世；另3例穿孔均尝试行内镜下穿孔封闭，其中2例内镜封闭穿孔未成功，转外科行手术修补，术后恢复顺利出院；另1例内镜封闭穿孔疑似未成功，转外科剖腹探查提示内镜下封闭穿孔有效，行胆道取石+T管引流，术后患者出现ERCP术后胰腺炎、心肺合并症等多种合并症，术后逐步好转出院。

后5例穿孔操作有3例ERCP操作相关，2例超声内镜操作相关，均行内镜下穿孔封闭治疗成功，术后患者恢复顺利出院。穿孔及治疗情况、并发症情况、术后住院时间等详见表1。

表1 10例内镜操作相关Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔患者临床资料

3 讨论

十二指肠穿孔是内镜操作相关很罕见(<1%)，而又最严重的并发症之一，可导致严重的脓毒症、创面愈合不良、肠瘘等，并可能继发多系统脏器功能不全，严重影响患者的生活质量和生命安全，统计显示死亡率可达8%～50%[3-4]。十二指肠肠管薄，走形较固定，毗邻重要脏器多，视野较狭窄，供内镜微创操作空间受限，如发生穿孔，肠管痉挛、蠕动增快，内镜下紧急处置尤为困难，往往多需要急诊外科手术的干预。且此处承接胃液、食糜和胆汁混合的起始段，一旦发生穿孔泄漏，特别是诊断延迟，难治性严重的腹腔感染和反复不愈的肠瘘将会大幅度影响患者的预后[5]。

临床上，十二指肠穿孔多发生于ERCP或十二指肠超声内镜等侧视镜或斜视镜的操作过程中，根据经典的Stapfer分型可分为4型，其中I型即十二指肠肠壁穿孔发生率更低(约0.12%)，多为内镜或器械直接作用于肠壁所致，形成的穿孔面积却也较大，影响也最大[2]。在2014—2019年之前，受限于内镜操控技术、实践经验和器械种类的有限性，临床上对于较大的十二指肠穿孔(即Stapfer Ⅰ型穿孔)，国内外公认紧急的早期外科手术修复是标准的治疗手段[6-9]。但由于十二指肠位置较隐蔽，多需要开腹探查手术修复，继发的脓毒症、多脏器功能衰竭等往往大幅度影响了患者的预后，因而国内外的内镜学家在追求微创缝合、改善患者预后的道路上不断努力[10-12]。在2014年欧洲胃肠道内窥镜学会制定的医源性穿孔诊疗指南中推荐，对于早期发现的Stapfer Ⅰ型穿孔，可尝试早期进行内镜下缝合作为紧急治疗手段，以期减少患者的不良预后，但受限于诸多因素，其成功率仅22%(17/76)[13]。

随着内镜技术的进步和发展，新内镜器械如OTSC金属夹、精巧的尼龙圈联合金属夹的荷包缝合术也为较高难度的治疗带来一线曙光，近来内镜成功封闭较大的十二指肠穿孔的报道也逐渐见诸报端，证实了十二指肠较大的穿孔的内镜缝合有效，且患者的预后会更好[10,14-16]。2020年欧洲胃肠道内窥镜学会制定的医源性穿孔诊疗指南更新建议中，提议术后早期(<12 h内)优先采用内镜治疗穿孔，如内镜治疗失败后需要尽快转外科手术治疗，虽然病例数量仍然累积量较少，但是我们可以看到在国际指南和循证医学证据对于内镜诊疗技术效果的肯定与期望[2,17]。

对于内镜操作相关较大的十二指肠穿孔的处理，及时有效的诊断识别和快速处理，是显著降低发病率和死亡率的关键决定因素[5]。临床上，大多数Stapfer Ⅰ型穿孔在内镜操作过程中即被发现，这也为早期改善患者的不良预后提供了更多的可能[18]。本次研究中，我中心纳入的10例Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔病例，均在术中发现穿孔创面，为医疗决策的制定，争取到了宝贵的时间。在后5例穿孔事件中，内镜下创面的有效封闭，减少了患者术后合并症的发生，缩短了住院时间，对改善患者的预后起到了重大的作用。

对于合并症的妥善处理，是围手术期的一大重要事项。在本研究中，前5例患者中有3例术后出现了多脏器功能不全、心肺合并症等，其中1例因为严重的心肺合并症去世。提示我们，对于原发病方面，对感染、脓毒症、出血、伤口愈合不良、肠瘘的预防和应对直接决定了原发病的转归，对于基础疾病方面，要充分重视高龄患者并发心脑血管疾病急症的风险。循证医学证据显示，充分有效地胆道引流、适当的胃肠减压和空肠营养管等途径的营养支持，对改善患者的预后大有裨益[7,17]。

综上所述，随着近年来内镜技术的进步和内镜微创治疗理念的更新，对于Stapfer Ⅰ型十二指肠穿孔，早期及时、有效的内镜下穿孔封闭，有利于改善患者的不良预后。