近10年针刺在功能性腹泻中的临床与机制研究进展

张萍，宋翎玮， 牛一飞， 张亚楠， 王世军，王晓燕

【提要】 近年来，研究发现针刺疗法以健脾渗湿、清利湿热、疏肝理脾等为原则治疗功能性腹泻，疗效显著。对针刺治疗功能性腹泻疗效机制的研究也日益增多，尤其在影响脑区功能、调节体液因子，改善胃肠动力，调节肠道菌群平衡态，改善焦虑抑郁状态方面效果显著。现就针刺在功能性腹泻中的临床与机制研究进展作一综述。

功能性腹泻(functional diarrhea， FD)是一种症状源于下消化道的功能性肠病，排除器质性改变，表现为大便次数增多，持续或反复出现排稀便或水样便，腹痛或腹胀症状不明显[1]，与腹泻型肠易激综合征在病情发展的过程中可相互转化[2]。西医学认为精神心理因素、内脏高敏感性、肠道菌群失调、脑肠轴、自主神经功能与其发病相关。相关研究表明，FD患者会提高抑郁症和焦虑症的发病率[3]，严重危害患者的身心健康。西医主要通过抗生素、吸附剂和调节肠道内环境等方式治疗，短期疗效尚可，但停药后复发率高，相比于西药治疗，针刺疗法复发率低，远期疗效稳定，且作用是多靶点的，具有对复杂系统整体调节的特点。

1 中医病因病机

中医学对FD没有明确的病名，属中医“泄泻”、“飧泄”、“骛溏”范畴，认为该病的病机主要在于脾虚湿盛。早在《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中曾描述“湿盛则濡泄”，可与本病互参。中医认为，大便的产生及排出受脾胃、大小肠、肝、肺、肾的调节，是脏腑、水谷、津液、气血协调作用于大肠的结果。脾主运化水湿、主升清，亦为后天之本，气血生化之源，气血的盛衰直接影响脏腑的功能状态。大肠主津，传化糟粕。两者功能异常均会导致腹泻的发生，故脾虚湿盛、大肠传导失司是FD的主要病机。正如《黄帝内经·素问·脏气法时论》云：“脾病者，…虚则腹满肠鸣，飨泄食不化。”《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》载“清气在下，则生飨泄。”总之，FD病位在大肠，与脾、肝、肺、肾有关。其发病的病因主要与外邪侵袭及饮食内伤有关，同时情志不遂，劳倦伤脾，久病体虚等也是该病的重要影响因素。

2 针刺治疗

针刺疗法可通过刺激相关腧穴，发挥健脾化湿，调理肠腑的作用。天枢穴为大肠之募穴，气机上下沟通的枢纽，能疏通肠腑；足三里为胃之下合穴，可燥化脾湿，健脾调肠；上下巨虚分别为大小肠之下合穴，可调理肠腑，疏通经络；大肠俞为大肠之背俞穴，可理气降逆，调和肠胃；关元穴为小肠之募穴，可补肾培元，温阳固脱；中脘穴为胃之募穴，腑会，可化湿滞，调升降；神阙穴，别称气舍、气合，可疏通三焦气机，有培元固本、回阳救脱、和胃理肠之效；曲池穴为手阳明大肠经之合穴，可清热利湿，调和气血，疏通经络；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，可清利湿热、健脾理气、通经活络。以上腧穴在针刺治疗FD中共奏健脾利湿、调肠和血之功。

2.1 健脾益气、化湿止泻

包伟等[4]先行针刺足三里、上巨虚、下巨虛10 min，后采用提插、捻转、迎随补泻法补法，而后针刺其他穴位，留针30 min，期间行针2次，1次/d，6 d为一疗程，3个疗程后，临床疗效显著，可大幅度改善患者的脾胃功能，减轻腹泻痛苦。李丽芬等[5]垂直刺入足三里，均匀捻转，得气后行平补平泻，电针选择疏密波，频率为2 Hz或10 Hz，刺激强度为2 V，刺激足三里20 min，发现可使功能性腹泻组亢进的胃肠运动功能状态减慢，降低平均幅值和波形反应面积。丁燕洪[6]电针足三里、上巨虚、天枢、大肠俞，采用左右交替取穴，对发现功能性肠病具有良好的双向调节作用。针药结合法涵盖了针刺和方药的两大治疗优势，临床上应用广泛，疗效确切。宋新安[7]使用参苓白术散加减，配合针刺双侧天枢、双侧足三里、关元、双侧上巨虚、脾俞、三阴交。治疗55例，总有效率92.73%。玄宁等[8]予以益气升阳健脾汤，配合针刺天枢、神阙、足三里、阴陵泉、止泻穴、三阴交，治疗30例，总有效率93.3%。史林林等[1]使用参苓白术散加减，配合针刺双侧天枢、双侧大肠俞，治疗30例，有效率为96.7%。

2.2 清热利湿、分利止泻

张碧莹等[9]采用双手进针法，针刺合穴组(曲池、上巨虚)及俞募组(天枢、大肠俞)，得气后平补平泻，经4周治疗均可有效减少周排便次数，疗效可维持4周。柳正植等[10]采用双手进针法，刺激曲池、大肠俞，平补平泻，频率在60～90次/min，研究发现针刺组SAS指数有显著性差异，药物组无显著变化，进一步证明针刺方法对功能性腹泻的有效性与优势性。齐琳婧等[11]取曲池、上巨虚，针刺得气后，用20 Hz电流刺激30 min，不可超过患者的耐受强度，治疗后针刺组和药物组中的腹泻患者的粪便性状分数差异性明显。韩玉慧[12]针刺曲池、上巨虚经提插捻转得气后，接电针，选择连续波，频率为20 Hz，依次将输出端电流强度逐渐加大(0.1～ 1 mA)，以患者耐受为度，定时为30 min，研究发现能有效改善腹泻症状积分。

2.3 调肠止泻

常梦娟等[13]针刺小鼠同一侧大肠俞、天枢(隔日交换对侧)，得气后施行补法操作，频率每分钟60次，捻转行针2 min，留针20 min，行针1次/min，1次/d，连续3 d。治疗后，针刺组小肠碳末推进率显著降低，且小肠黏膜病理显著改善。张静等[14]针刺天枢、上巨虚、中脘穴，以肢体稍微抖动为佳，采用疏密波，频率为50 Hz，研究发现电针具有明显的止泻效应，且可以改善小肠吸收功能，也是针刺取效的重要途径之一。钟峰等[15]针刺双侧天枢、大肠俞，连接电针，频率20 Hz、连续波刺激30 min，经过16次治疗后，对功能性腹泻具有良好的临床疗效，且效应具有持续性。丁佩[16]针刺双侧天枢和大肠俞，并用2/50 Hz的疏密波进行电流刺激，低频组的刺激强度以患者感觉舒适为宜，高频组的刺激强度要求达到患者能够耐受的最大阈值。电针治疗时间为4周，前两周每周5次，后两周每周3次，每次治疗时间为30 min。治疗后发现两组均能改善患者的临床症状，低频电针组能改善患者的生活质量和焦虑抑郁状态，但对改善周自主排便次数起效慢，而高频电针组起效快。李卫等[17]针刺天枢、大肠俞，电针选择连续波，频率15 Hz，治疗时间30 min。连续治疗4周，前2周每周连续治疗5次，1次/d，周末休息2 d再继续下1个疗程，第3、4周每周治疗3次，隔天1次，周末休息2 d再继续下1个疗程。治疗16次后，大多数功能性腹泻患者大便次数改善为1次/d，且为软香肠便。雎世聪等[18]研究表远近配穴法在改善周大便次数方面要优于近部取穴法。

2.4 疏肝理脾

郑倩华[19]采用舒张进针法针刺募穴背俞穴组、募穴合穴组、募穴下合穴组，平补平泻，各组均能显著改善功能性腹泻患者的周排便次数，增加正常排便维持时间，降低焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分。

2.5 温肾健脾、固涩止泻

穴位埋线法是一种长效的改良式的针灸，包括了留针、埋针效应[20]。对FD等慢性病具有速效、长效、特效的优势。将蛋白线埋入人体有关的穴位， 既有针刺的机械刺激，又具有柔和的持续针感效应。起到了疏经通络、调畅气血的作用。郭正萍等[21]将医用羊肠线剪为长约5 mm，用镊子将其放入一次性7号注射器针头内，针头另一侧放入0.35 mm×40 mm号毫针，常规消毒穴位后，将注射器针头快速刺入所选穴位，一组为关元、气海、中脘及双侧天枢、足三里、上巨虚，另一组为双侧肺俞、脾俞、大肠俞、膀胱俞、阴陵泉，7 d 1次，每次1组穴位，两组交替使用，3次为1疗程，治疗3个疗程，有效率96.6%。火针，亦称“焠刺”、“烧针”，是指将用火烧红的针尖迅速刺入腧穴内，以治疗疾病的一种方法，具有温经散寒通经活络作用。张静[14]使用火针疗法，选取细火针，待针尖针身烧至白亮时速刺天枢、中脘、上巨虚，配合电针，治疗一周后，在止泻和改善小肠的免疫与吸收功能方面疗效确切。

3 机制探讨

3.1 针刺可影响脑区功能，调节内脏感觉中枢

FD存在内脏感觉调控相关脑区活动异常。内脏高敏感性被认为是FD重要的发病机制[22]，针刺腧穴可改变引起相关脑区功能，功能性磁共振成像可显示针刺穴位时脑区的功能改变情况，对揭示针灸效应的机理和应用价值有重大意义。脑功能网络是一些功能相同或相近的脑区间的联络，脑功能连接度可则以在侧面反映它们的联系程度。

赵映[23]利用功能性磁共振成像，通过影像结果处理发现：对于FD大鼠脑岛与初级躯体感觉皮层功能连接度的异常改变，电针胃俞募配穴具有一定调节作用。刘佳惠等[24]电针刺激上巨虚穴，刺激功能性腹泻患者脑区的功能连接，使作为内脏高敏的皮层枢纽的双侧岛叶呈负激活，进而改善患者的内脏高敏感性。扣带回与内脏功能、情绪等密切相关，吴志远等[25]针刺足三里穴，研究发现在右侧扣带回、左侧岛叶有脑功能的激活，在右侧侧脑室区和左侧前扣带回有脑功能的抑制，说明针刺足三里穴可引起感觉运动皮层和边缘系统功能改变，调节胃肠功能。盛蓉蓉[26]亦发现电针曲池穴与非穴均可以抑制扣带回、岛叶等内脏感觉中枢，有效地降低FD患者内脏高敏感状态．

3.2 针刺调节体液因子

体液因子是分布于体液中的活性物质，包括激素、神经递质、细胞因子等，是生物体内信息传递的重要化学信号。与FD有关的体液因子有胃泌素(GAS)、胃动素(MOT)、血管活性肠肽(VIP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、胆囊收缩素(CCK)、5-羟色胺(5-HT)、脑源性神经营养因子(BDNF)、胃饥饿素(Ghrelin)、生长抑素(SS)。现代临床表明多种脑肠肽等体液因子均与FD有密切关系，如陈旻丹等[27]研究表明脑肠肽紊乱与功能性腹泻脾虚证有密切关系。临床研究[28]还发现针灸可以调节相互拮抗的脑肠肽的浓度，从而达到双向良性调节作用。王渊等[29]研究表明电针可以降低FD大鼠GAS含量，提高SS含量，并且取天枢、大肠俞治疗效果更好。

3.2.1 调节胃肠动力，降低内脏高敏感性 GAS可促进胃肠道的分泌功能，刺激胃肠道的运动。MOT分布于小肠，其作用是促进胃肠运动，影响胃肠道对水、电解质的运输。VIP属于神经递质，同时也是胃肠道激素和神经肽，存在于中枢神经和肠神经系统中，作为胃肠平滑肌的重要调节因子，可使胃排空时间延长，参与结肠扩张活动，与FD关系密切，是FD研究的重要指标。SP是一种神经肽，具有强烈收缩肠道平滑肌、增加肠蠕动、参与内脏痛觉感受及传递等作用。王渊等[30]研究表明针刺天枢、大肠俞、曲池、上巨虚对胃运动的调节可能是通过调节GAS、SP、VIP等体液因子的浓度，从而影响c-kit蛋白表达而实现的。CGRP是一种多肽，可抑制胃肠道运动，调节内脏疼痛[31]，广泛分布在中枢、外周和其他系统中。CCK在肠道、大脑皮层、海马、杏仁核、下丘脑等部位均存在，是在脑内含量最为丰富的一种小分子多肽，可兴奋胆囊、胃肠平滑肌，维持肠黏膜的完整性，降低内脏痛觉感受阈值[32]。五羟色胺(5-HT)是一种参与调节胃肠道运动重要神经递质，可以增强胃肠道敏感性[33]。刘志斌等[34]研究表明电针可以显著提高5-羟色胺转运蛋白(SERT)及SERT mRNA的表达，增加肠神经元突触间隙内的5-HT的摄取，减弱神经信号传导，降低空肠肠蠕动，使得FD大鼠恢复正常的肠道功能。王强等[35]研究也发现FD大鼠下丘脑5-HT1AR的表达显著增高，针刺干预可以降低其表达水平，说明5-HT可以作为一种重要的神经递质对肠道系统的调节作用。Ghrelin是一种内源性的小分子多肽，可与生长激素促释放激素受体(GHSR)结合，促进胃肠道蠕动[36]。Ghrelin表达不足及调节异常均可导致脾虚征象。邱娟娟等[37]研究也发现脾虚型FD大鼠模型组的GHSR的mRNA表达量降低，导致与Ghrelin结合减少，进而导致脾虚证。两者相互影响，都是引起FD的重要原因。

3.2.2 调节神经系统 BDNF在CNS、ENS及内分泌系统等区域均有分布，但主要是在中枢神经系统内表达，以在海马和皮质中的表达最高。其可以明显增加正常人肠道运输速度、加快蠕动波。有研究[38]表明其可以通过多种途径调节肠道运动、肠道感觉，与多种肠道因子CCRP、SP、5-HT共同参与调节，而且也可以影响CGRP、SP、5-HT的分泌释放。SS可从一定程度上抑制胃肠运动和消化道激素的分泌。庄莹等[39]研究发现含SS的神经元兴奋后所释放的SS既能减少乙酰胆碱释放，又可激活非肾上腺素能抑制神经参与胃肠蠕动的下行抑制反射发挥止泻作用。

总之，针刺可调节多种体液因子，并通过神经-内分泌-免疫调节网络作用于胃肠道，调节胃肠道动力、降低内脏高敏感性及改善胃肠黏膜免疫功能。

3.3 针刺调节肠道菌群

肠道菌群失衡与许多疾病的发生发展密切相关[40]。FD患者存在肠道菌群失调的现象，有研究认为肠道菌群数量与功能失调是FD发生、发展的重要因素[41]。近年来，不断有基础研究和临床试验证实针灸通过调控机体肠道菌群状况，增加机体的免疫功能，以改善疾病状况、恢复肠道微生态平衡[42]。针刺可通过调整有益菌和致病菌的比例、抑制炎症因子表达而有效治疗FD。陈璐等[43]发现“调神健脾”针法可改变肠道菌群结构与多样性、降低粪便中短链脂肪酸含量。张星星等[44]也发现健脾疏肝法可使IBS-D患者双歧杆菌升高，肠杆菌下降，CR升高(P<0.05)。

3.4 针刺对焦虑抑郁状态的调节

FD是常见的胃肠道疾病，目前其发病机制不明确，西医多给予对症治疗，但复发性较高，患者易出现焦虑抑郁状态[45]。目前认为精神因素是其发病机制之一，多项研究[10，16，19]表明针刺可调节FD患者的不良情绪。同时针刺对其他疾病引起的焦虑抑郁状态的改善亦可证明其对FD患者不良情绪的重要调节作用。布立影等[46]研究发现针灸组患者的腹泻评分、SAS和SDS评分均显著低于对照组，差异均具有统计学意义，说明健脾疏肝针刺可显著缓解患者的症状，改善患者的焦虑和抑郁状态。杨婷[47]针刺“神阙八阵”可改善脾虚湿盛IBS-D患者的生活质量，改善患者的精神状态。黄婷[48]亦发现针刺组在改善烦躁不安、健康忧虑的状态上，疗效优于西药组，并且远期疗效显著。针灸疗法在抑郁相关疾病治疗中多有应用，常与药物等常规方法联合使用，具有多靶点、整体调节、无依赖性等优势。陈爱文等[49]针刺百会、内关、太溪等穴位并配合常规药物治疗卒中后患者，结果表明早期针刺可有效降低卒中后抑郁发病率。李晓艳等[50]针刺百会、印堂治疗慢性应激抑郁大鼠，发现针刺可能是先抑制前额叶皮层小胶质细胞的活化，进而减少促炎性细胞因子白细胞介素，最终增强髓系细胞触发受体2表达，从而缓解抑郁症状。曲珊珊等[51]针灸联合西药治疗重度抑郁症患者，结果表明针刺可以加速对选择性五羟色胺再摄取抑制剂的临床反应，并能预防抑郁症状加重。

4 总结与展望

FD发病率逐年增高，且极易复发，给患者的生活带来了极大的负担，也使得FD的诊疗工作成为重中之重。目前临床常用的药物有阿片类药物、吸附剂、收敛保护剂、益生菌、抗焦虑抑郁药等，但发现临床效果不佳，且有一定的不良反应和成瘾性。针刺疗法治疗FD无论是近期还是远期都有良好的疗效，可以有效缓解患者的症状，极大的提高了患者的生活质量，且其具有操作方便快捷，安全无毒害，性价比高等优点，值得在临床进一步推广。从近10年针刺治疗FD的文献中可知，针刺作为功能性腹泻的治疗方案是切实可行的。

在选穴方面，多选取脾经、胃经、大肠经和任脉的腧穴四肢部常用曲池、足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉。病变局部常用天枢、中脘、气海、关元、大肠俞、脾俞与神阙。其中一些高频应用的腧穴还具备特定穴属性，如天枢、关元、中脘则分别属于大小肠和胃的募穴，治疗腑病有较好的效果，正如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“大肠病者……当脐而痛(大肠募穴天枢处)……胃病者……胃脘当心而痛(胃募中脘处)……小肠病者，小腹痛(小肠募关元处)”，说明脏腑发生疾病时可在相应的募穴出现反应；上巨虚、下巨虚、足三里属大小肠和胃的下合穴，“合治内腑”，是治疗功能性腹泻的主要腧穴；曲池为五腧穴中的合穴，能清利湿热，通调阳明经气；阴陵泉是脾经的合穴，治湿要穴，可以健脾利湿、调畅脾胃气机。以上腧穴合用，共调肠腑气机。配穴方案根据穴位的“腧穴所在，主治所在”的近治作用和“经脉所过，主治所及”的远治作用，多选用俞合配穴法、募合配穴法、俞募合配穴法。并且研究显示，远近配穴法要优于近部配穴法。

目前临床最常用的行针手法还是提插法和捻转法，以得气为度，追求针刺局部的酸、麻、胀、重或触电感，并可加用电针仪刺激腧穴，大多数腧穴平补平泻。在时间强度方面，缺少最佳时间和电针强度的研究。

关于针刺治疗功能性腹泻的机制，基于目前对于FD的发病机制不明确，在治疗FD的疗效机制上没有肯定的答案。经过对文献和已有资料的总结，笔者认为针刺疗法治疗FD可能与以上几点机制有关，普遍从针刺对脑区的影响和针刺对体液因子、肠道菌群、焦虑抑郁状态等方面的调节分析。

在临床研究方面，治疗方式多样，缺乏不同治疗方案的对比，因而无法确定最佳治疗方式。多数临床实验主观性太强，缺乏强有力的客观证据；缺乏功能性腹泻的分型治疗方案；着重于腧穴与刺法选择的研究，忽视最佳腧穴配伍组或最佳留针时间的研究。在机制研究方面，受西医发展限制，FD发病病因尚不清晰，研究针刺效应的方向有限；受器械技术的限制，对一些指标无法获取完全，如受限于磁共振波谱技术，研究不能同时覆盖其它特定脑区，故未能从全脑水平评估；机制间的联系不明，缺乏挖掘各个机制间关联性的研究；涉及血清指标的机制研究多使用的是实验大鼠，而实验大鼠与人类在发病机制上可能略有不同。所以，在今后的研究中，临床上可以制定统一的客观疗效观察标准；以辨证论治为指导，探索针刺施术的分期分型方案，选择理想的腧穴配伍与留针时长等。机制上可以系统化的研究要进一步探索对FD病因与机制的研究，尽快将中医理论和现代化作用机理(如不同证型模型的体液因子水平等)进一步的结合是我们未来需要进行研究的发展趋势。相信随着医学的进步，针刺治疗FD的研究会越来越清晰。