经皮与开放椎弓根钉固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折

任丽艳 沈阳市第六人民医院急诊科 （辽宁 沈阳 110006）

内容提要：目的：对比分析经皮椎弓根钉固定与传统开放椎弓根钉固定术均结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：选取2018年1月～2020年1月本院收治的胸腰椎骨折患者67例作为手术观察对象。其中对照组22例采用传统开放椎弓根钉固定结合伤椎内植骨术，观察组45例采用经皮椎弓根螺钉内固定结合伤椎椎体植骨术。对比两组患者围术期相关指标、腰背痛及并发症情况。结果：观察组手术时间（84.27±21.39）min、X射线暴露时间（153.4±5.1）min、术中出血量（86±19）mL，对比之下手术耗时及X射线暴露时间均显著长于对照组（P<0.05），但术中出血量明显更低（P<0.05），两组在手术安全性优劣对比方面存在争议；胸腰背疼痛指数方面，术前两组患者平均疼痛指数均达到8分以上，术后疼痛指数逐渐降低，观察组在术后1d、术后3个月、术后半年时疼痛指数分别为（4.2±1.9）、（1.5±1.2）、（1.3±1.2），各阶段均显著低于同期对照组（P<0.05）；并发症方面，两组均存在伤口感染病例，对照组另发生1例神经损伤，组间并发症总发生率无明显差异（P>0.05）。结论：经皮穿刺椎弓根钉固定结合伤椎椎体植骨治疗胸腰椎骨折，术中损伤小，出血量更低、恢复效果更好。

胸腰椎骨折是脊柱外科最为常见的骨折种类之一，在当前高节奏、高强度的生活环境中，胸腰椎骨折发病率不断攀升。据临床数据显示，在青壮年骨折患者中交通事故、高处坠落等是胸腰椎骨折发病的重要原因之一，而在老年患者中，由于患者本身存在骨质疏松的情况，在日常生活以及运动中发生跌倒、滑倒等低暴力损伤都可能导致骨折[1]。脊柱受到外力时，可能有多种外力共同作用，但多数情况下，只是其中一种或两种外力产生脊柱损害。作用于胸腰椎的外力包括压缩，屈曲，侧方压缩，屈曲-旋转，剪切，屈曲-分离等，伸展由于胸腰椎骨折患者常常合并神经功能损伤以及其他脏器损伤，病情通常较为复杂，给治疗带来了非常大的难题。目前治疗胸腰椎骨折的手术方法仍有诸多争议。随着椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折法的应用，其疗效得到世界范围内广泛认可，被公认为是治疗胸腰椎骨折最为有效的方法之一。相较传统开放式椎弓根内固定术要施行开胸背筋膜并剥离椎旁肌，手术创伤较大，愈合慢、恢复时间长、住院时间长等弊端较多[2]。为进一步确切经皮椎弓根钉固定结合伤椎内植骨术治疗胸腰椎骨折的临床效果，本文特选取2018年1月～2020年1月本院收治的胸腰椎骨折结合伤椎患者67例作为临床观察对象，结果显示经皮椎弓根钉固定结合伤椎内植骨治疗胸腰椎骨折安全性更高、恢复效果更好，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月～2020年1月本院收治的67例胸腰椎骨折结合伤椎患者进行手术观察。其中对照组22例患者采用传统开放椎弓根钉内固定治疗，观察组45例患者采用经皮椎弓根钉内固定治疗。对照组患者中男性14例，女性8例；年龄19～62岁，平均（37.42±7.35）岁；交通事故13例，高处坠落7例，其他伤2例；T12 11例，L1 9例，L2 2例。手术时间在伤后4～14d，平均手术时间在伤后（5.1±1.3）d。观察组患者中男性30例，女性15例；年龄20～59岁，平均（37.15±7.33）岁；交通事故29例，高处坠落14例，其他伤2例；T12 23例，L1 17例，L2 5例。手术时间在伤后4～14d，平均手术时间在伤后（5.3±1.3）d。两组患者一般资料对比无统计学差异（P>0.05），可比。所有患者均符合手术指征，即患者经过MRI等影像学检查后证实存在追加盘损伤、同时伴有一定程度的神经损伤。患者知悉并同意研究开展，签署知情同意书。排除合并存在更危急并发症以及主症需要优先进行治疗的患者。

1.2 方法

对照组采用传统开放式椎弓根钉内固定结合伤椎椎体植骨术治疗。采用后正中入路，单向椎弓根钉（枢法模M8）固定伤椎，伤椎经单侧椎弓根行同种异体骨植骨，植骨量在4.5～6g，平均（5.0±0.5）g。

观察组采用经皮椎弓根钉内固定结合伤椎椎体植骨术治疗。具体方法，予患者行器官内插管全麻，麻醉后对患者进行骨科复位，经透视观察复位符合要求后，精辟穿刺，于伤椎一侧椎弓根放置植骨漏斗，透视侧位见漏斗尖位于椎体前三分之一，并于椎体中央植入同种异体骨，植骨量在4.5～6g，平均（5.2±0.5）g。并在伤椎上下相邻椎体在中线约3～4cm位置做4个长2cm的纵向切口，以患者关节突与横突交界处做钉点，并植入穿刺针，置入导针，并使用扩张器扩开患者筋膜及附近肌肉，并采用枢法模固定椎弓根钉。

两组患者均做好引流操作，术后1～2d后，拔出引流管，并进行胸腰骶支具固定，指导患者下床活动。3～5d后，在医生指导下可进行适当锻炼。

1.3 观察指标

对患者手术时间、术中X射线暴露时间、术中出血量、骨折愈合时间、胸腰背疼痛指数、并发症情况进行统计分析。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组手术相关数据对比

经不同手术方法进行治疗，两组患者的手术时间、X射线暴露时间、术中出血量差异显著，其中采用传统开放式椎弓根钉治疗的对照组手术时间较短、X射线暴露时间较短，但术中出血量大。采用经皮穿刺椎弓根钉治疗的观察组，手术时间长，X射线暴露时间长，但术中出血量低（P<0.05），见表1。

表1.两组手术相关数据(±s)

表1.两组手术相关数据(±s)

组别 手术时间(min) X射线暴露时间(min) 术中出血量(mL)对照组(n=22) 72.35±16.22 50.3±2.7 257±48观察组(n=45) 84.27±21.39 153.4±5.1 86±19 t 2.3063 88.7027 20.9043 P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 胸腰背疼痛指数

治疗前两组患者的胸腰背疼痛指数无显著差异，P>0.05；经手术治疗后，两组患者的胸腰背疼痛指数明显改善，在不同时段观察组的疼痛改善效果更优，且P<0.05，有统计学意义，见表2。

表2.两组患者胸腰背治疗前后疼痛指数对比(±s)

表2.两组患者胸腰背治疗前后疼痛指数对比(±s)

组别 术前1d 术后1d 术后3个月 术后半年对照组(n=22) 8.0±1.5 6.0±2.1 3.1±1.4 2.8±1.6观察组(n=45) 8.1±1.6 4.2±1.9 1.5±1.2 1.3±1.2 t 0.2507 3.5179 4.8502 4.2955 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 并发症情况

经不同模式治疗，对照组患者中，神经损伤1例，伤口感染1例；采用经皮穿刺椎弓根钉术患者观察组出现伤口感染1例。两组患者中并发症数据基数较小，无法进行对比统计。

3.讨论

胸腰椎骨折结合伤椎是当前最为常见的胸腰椎损伤，由于受高能外力较重，胸腰椎骨折情况比较复杂，患者受到损伤后，临床通常有三种表现，即损伤的局部表现，患者在外伤受伤后出现剧烈的疼痛，同时伴有损伤部位的压痛感；第二种表现为神经损伤的表现，患者由于损伤程度不同，在受伤后通常有不同程度的下肢麻木无力、刀割样疼痛，同时消化功能也会受到一定的影响，出现大小便功能障碍，更有甚者下肢感觉完全消失、大小便完全不受控制。第三类临床表现则为各项系统合并损伤，患者受伤后，出现较为复杂的表现，例如腹部疼痛、呼吸首先、意识丧失乃至休克等。每一个患者受伤之后，情况均存在差异，导致治疗较为复杂，对患者采用最有效的手术方式，是确保患者生命质量的重要方式，这也要求手术的开展需要高质量、针对性的科学展开。针对胸腰椎骨折的手术治疗，需要以达到治疗目的为前提，即为患者脊髓创造良好的恢复条件、最大限度的减少患者因为骨折丢失的脊柱活动度、恢复并且维持患者脊柱的高度以及曲线、稳定性，除此之外，手术的开展还应当防止创伤后后凸畸形以及神经受到的损伤。胸腰椎骨折结合伤椎治疗的目的在于帮助患者恢复和重建脊柱的正常序列和力线。胸腰椎骨折为常见的脊椎损伤疾病，椎弓根钉固定是脊柱骨折常用的治疗方式，能够使伤椎位置恢复，但骨折伤椎内容易形成空腔，故多联合椎体内植骨治疗[3]。

当前临床中治疗胸腰椎骨折结合伤椎的主要方法有前路手术、后路手术、前后联合及经皮穿刺入路多种方法。其中前后入路均会形成较大的手术损伤，术中出血量较大，对患者身体的损伤较为严重，恢复效果慢[4]。因此临床中选择后入路是治疗胸腰椎骨折的主要方法。随着经皮穿刺椎弓根钉固定术等微创技术的逐步成熟发展。使得手术中无需再切断患者伤椎附近肌肉，能有效减少术中出血量和肌肉损伤。

植骨方面，对于胸腰椎骨折治疗而言，植骨属于长期以来的争议要点。部分研究者[5]对后路短节段内固定加后外侧植骨融合和单纯后路短节段内固定相比较发现，二者的临床效果并没有显著性差异，但植骨融合在受伤椎椎体高度在丢失程度大于非融合操作。上世纪80年代中后期，国外研究[6]提出经椎弓根植骨，能够降低胸腰椎骨折后路内固定术后的椎体高度丢失程度。在此之后，不少研究者[7]认为伤椎植骨能够对椎体蛋壳样改变加以改善，达到加速骨骼愈合的效果，能够让伤椎的生物力学性能得以改善。但在21世纪初，一些研究者开始提出异议，认为经椎弓根椎体内植骨无法降低内固定矫正度的丢失以及失败率[8]。我国一些研究者自行设计计算骨丧失量经椎弓根打压植骨方法结合经椎弓根内固定治疗胸腰椎压缩性骨折，在生物力学实验研究下取得了良好成果，得出结论为经椎弓根打压植骨术后的胸腰椎强度大、稳定性高，植入的骨块可得到应力刺激，让植骨块和伤椎的骨愈合得以促进，从而提升其生物学性能以及生物力学性能[9,10]。在临床操作方面，应考虑到经皮椎穿刺弓根钉的入钉点处于关节突和横突交界位置，手术过程中需通过反复透视让植入物的位置更为精确化。本次研究数据显示，观察组手术过程中患者处于X射线暴露状态下的时间明显长于对照组，且手术整体时间明显长于对照组。后期病例中可通过熟练操作经皮椎弓根钉系统，在手术操作技巧上不断完善来尽可能减少放射线暴露时间，提升手术安全性。

在本次临床研究中，虽然微创手术耗时时间、X射线暴露时间较高，但是患者的术中出血量显著降低；在术后的恢复方面来看，采用经皮穿刺椎弓根钉固定术治疗的观察组恢复效果也明显优于传统后入路开放式椎弓根钉固定术，且P<0.05。除此之外，本次研究中两组均未出现严重手术相关并发症，两组中均出现1例术后伤口感染病例，对照组另出现1例神经损伤，在并发症总发生率对比下两组并无明显差异。可见，总体对比之下，经皮穿刺椎弓根钉固定结合伤椎椎体植骨治疗胸腰椎骨折，术中损伤小，出血量更低、恢复效果更好，可将经皮穿刺椎弓根钉固定结合伤椎体植骨治疗作为临床治疗胸腰椎骨折的首选方案。