彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术治疗梗阻性黄疸的临床研究

王颖 中一东北国际医院有限公司 （辽宁 沈阳 110000）

内容提要：目的：总结将彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术应用于梗阻性黄疸患者治疗中的临床效果。方法：选取2018年5月～2019年5月本院肝胆科收治的梗阻性黄疸患者60例作为案例进行分析。所有患者术前均进行常规检查，包括血常规，凝血功能、肝功能及彩超检查，并且均接受彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术治疗，对患者的置管情况、肝功能、并发症的发病率进行回顾总结。结果：梗阻性黄疸患者在彩超引导下实行经皮穿刺肝胆管引流术治疗过程中一次性成功置管58例，成功率96.67%，其余2例患者为2次成功置管。穿刺深度3.5～8.0cm。术后2d开始黄疸均有一定程度下降。治疗后肝功能指标均有明显改善，将手术治疗前的指标与手术治疗后的指标进行比较分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。同时患者的并发症发生率仅为10.00%。结论：为梗阻性黄疸患者应用彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术能够发挥出良好的诊断效果，其不仅能够有效地控制黄疸的加重，还能够快速改善肝功能，使患者的预后生存质量改善作用明显。

梗阻性黄疸属于一种因为肝外胆管和肝内胆管阻塞而诱发的黄疸，临床中发病相对较高，对于患者的生命安全影响非常明显。不同原因所致胆道梗阻会引起胆管内的压力增加，患者出现恶心、呕吐、食欲减退、皮肤瘙痒等临床症状，长时间会引起胆汁淤积性肝硬化，甚至导致继发性感染及肝功能衰竭[1]。近些年的研究中发现，超声引导下的经皮穿刺肝胆管引流手术方式可以作为梗阻性黄疸的有效治疗方式，整体疗效较高并且术后并发症风险较小[2,3]。对此，为了进一步明确梗阻性黄疸患者采取彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术疗效，本文以本院部分患者为例，以回顾性方式探讨整体疗效差异。具体研究如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年5月～2019年5月本院肝胆科收入的梗阻性黄疸患者60例作为案例进行分析，现对整个的治疗过程进行回顾性探究。梗阻性黄疸60例患者中男女患者分别38例、22例，年龄31～87岁，平均（49.54±13.21）岁。其中，胆管下段癌17例、肝门胆管癌13例、壶腹部癌13例、胰头癌11例，肝内多发肝细胞6例。将不同患者的临床资料进行对比分析确定差异不具有统计学意义（P>0.05），有可比性。

纳入标准：所有患者通过彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术进行治疗，患者本人自愿参与本次调查研究。排除标准：患者存在先天性疾病、传染性疾病、严重器质性疾病等[2]。

1.2 方法

所有患者均接受彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术治疗。在治疗开始前医务人员需要对患者进行经皮穿刺肝胆管引流术的宣教，将经皮穿刺肝胆管引流术的相关知识进行普及，然后再将术前准备、治疗方法、注意事项与患者及家属进行详细的通报，并签署知情同意书，使得患者能够积极地配合治疗。由于经皮穿刺肝胆管引流术是一种侵入性的手术操作，所以在术前医务人员需要对患者进行一个全面的检测，其中包括：肝脏功能测定、血常规测定、凝血功能测定，术前停用抗凝药物。如果患者凝血功能较差，就容易在穿刺过程中发生出血。同时在术前还要做全面的影像学评估，其中包括：彩超、计算机体层成像（Computed Tomography，CT）、磁共振，对于患者的胆道系统状态有一个全面的了解，对于胆管是否存在溃疡、胆管的扩张程度、梗阻的具体位置进行确定。最后主治医师可在彩超下面引导进行穿刺，这样的最大优势是可以实时的监控进针的过程、进针的轨迹，不仅可根据实际的情况进行调整，还能够减少治疗的费用[4]。

采用迈瑞M7彩色超声诊断仪，以3.5MHz探头进行检查。按照患者的临床要求划分为临时或长期留观，按照患者的不同采用相应的引流管。患者取平卧位或左侧卧位，手术之前需要采取常规彩超扫描肝胆以明确穿刺的部位并标记，设计穿刺路径。对患者进行呼吸训练，避免呼吸幅度过大而影响操作。消毒铺巾后穿刺2%利多卡因实行局部麻醉，并以小尖刀做切口，采用扩皮针扩开皮肤与皮下，尤其是肌腱筋膜。嘱患者尽量屏住呼吸，在彩超引导之下将带管针以经皮经肝穿刺并进入到胆管当中，明确针尖并进入到胆管中，拔出针芯，在胆管压力提高时以5mL注射器缓慢抽吸胆汁，并逐渐撤出钢针，送入引流管后以超声方式显示引流管。假设用套针或深静脉留置导尿的方式应用肝胆管引流针刺入目标胆管当中，在撤出针芯置入“J”型诱导钢丝，拔针后将引流管根据导丝逐渐插入到肝内胆管，拔除钢丝的同时明确引流效果，接引流袋，并应用细线将引流管缝合固定在皮肤上[5]。

1.3 观察指标

对所有患者的治疗结果进行整理分析，通过统计分析确定患者的置管情况、肝功能以及并发症的发生率，其中对于置管情况可根据治疗的记录备案进行统计，对于肝功能可通过检测报告进行统计分析，对于并发症发生率可通过对胆汁漏、胆道出血、胆道脓肿进行统计。

1.4 统计学分析

研究应用SPSS22.0软件实现数据分析，所有数据的录入与对比均实行2次。选择两名经验丰富人员实现对软件操作。应用P<0.05为标准对数据的统计学价值进行评价判断，在数据录入后保障一致性，对于存在争议数据以多名人员核查，在全员同意后记录。

2.结果

2.1 置管情况

在彩超引导下实行经皮穿刺肝胆管引流术一次性成功置管58例，成功率96.67%，其余2例患者为二次成功，二次成功率为100%。穿刺深度3.5～8.0cm。所有患者术后胆管引流通畅，24h胆汁引流量、引流管放置时间分别为（515.66±32.21）mL、（9.67±2.21）d，术后2d开始黄疸均有一定程度下降。患者精神状态好转，临床症状明显缓解。

2.2 治疗前后肝功能对比

治疗后肝功能指标，血清总胆红素（Total Bilirubin，TBIL）、血清丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase，ALT）、血清碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，AKP）均有明显改善，穿刺术前与穿刺术后均有指标差异，对比差异具有统计学意义，P<0.05，见表1。

表1.治疗前后肝功能对比(n=60,±s)

表1.治疗前后肝功能对比(n=60,±s)

注：与术前相比，aP<0.05

组别 总胆红素(μmol/L) 丙氨酸氨基转移酶(U/L) 谷氨酰转肽酶(U/L) 碱性磷酸酶(U/L)术前 443.24±18.54 151.24±41.36 758.24±255.34 631.21±231.21术后7d 243.16±100.24a 103.24±37.54a 433.21±141.21a 433.64±120.14a术后14d 203.66±89.64a 89.64±22.22a 369.15±161.25a 406.33±120.21a术后1个月 164.25±74.21a 77.64±28.21a 274.36±102.32a 351.13±98.54a

2.3 并发症指标

治疗期间有3例患者出现胆汁漏，2例患者出现胆道出血，1例患者出现胆管血管漏和脓肿，发生率10.00%。

3.讨论

近年来梗阻性黄疸的发病率呈不断上升趋势，由于其对于患者的生命健康、生活质量有着不同程度的影响，所以相关领域对于梗阻性黄疸的治疗给予了高度的重视。当前对于梗阻性黄疸的治疗方式有很多，不同的治疗方式发挥的治疗效果也不尽相同，医务人员必须要根据患者的实际情况选择适宜的治疗方式，同时还要确定梗阻性黄疸是由何种原因引起，因为不同的致因导致梗阻性黄疸的严重程度、治疗难度、治疗方法都不相同[6]。

如今彩超经皮穿刺肝胆管引流术因为创伤小、痛苦少等特征，已经被作为了安全且有效的梗阻性黄疸治疗方式，其具备有效的减黄作用，实行经皮穿刺肝胆管引流术的医学影像设备比较多，涉及到X射线、CT以及超声[7]。X射线引导之下的经皮穿刺肝胆管引流术主要是按照躯干的骨性解剖标志进行定位，属于一种“半盲”下穿刺操作，盲目性较大并且成功率较低，临床中的应用比较少[8]。CT引导之下胆道穿刺方式因为操作复杂并且成本较高，所以不推荐应用。近些年随着超声引导技术的应用越发广泛，对于失去或者是放弃手术的患者，便可以采用超声引导之下的经皮穿刺肝胆管引流术进行治疗，操作简单并且安全有效。经皮穿刺肝胆管引流术不仅可以实现对黄疸症状的控制，还可以实现对肝功能的改善，可以有效提高患者的生活质量，可以为手术治疗提供更为可靠的条件[9]。

因为彩超引导下的穿刺可以实现全程化的实时监控，可以清晰地展现针尖位置以及进针的路径，可以准确判断血管与胆管情况，规避血管损伤风险，可以规避X射线下的盲目性操作。另外，手术操作过程属于无放射性损伤，所以穿刺成功率更高[10]。但是，本次研究中有2例患者没有一次性穿刺成功，所以认为还需要从多方面改进穿刺成功率。例如在左右肝管通过期间，应当首选左叶肝内胆管作为目标胆管，而左右肝管不相同时，可以选择容易置管的一侧。穿刺期间需要做好屏气配合，术前提供屏气训练[11]。

本次研究结果显示，在彩超引导下实行经皮穿刺肝胆管引流术一次性成功置管58例，成功率96.67%，其余2例患者为2次成功。其中1例患者因术中精神紧张，呼吸幅度过大，导致首次穿刺失败，医师在进行心理安抚及指导呼吸后穿刺成功。另1例首次穿刺失败的患者，彩超定好位后，皮肤及皮下可见穿刺针，但进入肝脏后，穿刺针偏移预定路径，追踪不到针尖，导致穿刺失败。由此可见，穿刺过程中保证穿刺针及探头的稳定尤为重要。定好位后使用穿刺架可大大减少此类问题的发生。穿刺针在固定切面按照预定穿刺路径全程可见，而不是用探头追踪针尖。穿刺过程中有可能出现沿穿刺点进针、穿刺路径不满意而退针，此时针道已形成，超声可见管道样高回声，不要误认为是穿刺针的回声。鉴别针尖还是针道，对穿刺过程中判断针尖位置，针尖是否进入目标胆管极其重要[12]。

综上所述，梗阻性黄疸可以采用彩超引导经皮穿刺肝胆管引流术进行治疗，手术成功率高，安全、可靠，可有效缓解患者临床症状，改善肝功能。