互联网远程护理联合社区同质化管理模式在慢性心力衰竭病人院外干预中的应用

孙 勤，李梅芳，王志明，陈卫海，黄岳青

随着社会经济的发展，人民生活水平、医疗水平不断提高，人均寿命不断增长，人口老龄化日益严峻。据《中国心血管病报告2020概要》推算统计我国心力衰竭病人约890万例，加之基数庞大的高血压病、冠心病、肺源性心脏病、心房颤动以及风湿性心脏病等[1]，这些基础心脏病部分会进展为心力衰竭，心力衰竭的综合防治任重而道远[2]。尽管近些年心力衰竭的药物以及器械治疗取得了长足的发展，但是心力衰竭所带来的医疗和社会负担依然较高。心力衰竭管理应是一个院前、院内、院外综合防治序贯管理的过程，心力衰竭病人的诊治、护理与病人自我管理应贯穿于心力衰竭治疗的始终，进而有效改善心力衰竭病人的生活质量，延长病人的预期寿命。本研究探讨互联网远程护理联合社区同质化管理模式在慢性心力衰竭病人院外干预中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月—2021年2月苏州市第九人民医院心血管内科收治的非左心室射血分数保留心力衰竭(HF-pEF)病人为研究对象。纳入标准：①符合中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[3]诊断标准；②心脏彩超左室射血分数(LVEF)<50%；③均接受心力衰竭规范化药物治疗。排除标准：①病人或家属无法(或不愿意)使用智能手机设备配合远程护理随访和建议者；②不能定期至社区卫生服中心(站)完善相关指标监测者；③合并尿毒症需要长期腹透或血透的病人。排除不能按要求复诊或失访病例，最终入选病例81例，将互联网远程护理联合社区同质化管理模式建立前的41例病人作为对照组，互联网远程护理联合社区同质化管理模式建立后的40例病人作为观察组。两组病人性别、年龄、LVEF值以及是否吸烟、糖尿病比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 干预方法 对照组采用常规护理及电话随访，观察组在常规护理及电话随访基础上采用互联网远程护理联合社区同质化管理模式，运用互联网成立“心力衰竭关爱之家”微信群进行远程护理，适时反馈并进行“护-患”“医-护”互动，包括病人的膳食习惯[4]、低至中等强度的有氧运动[5]、体循环容量负荷、有无刺激性干咳、血压血糖波动情况、心理辅导等，联合社区经规范化培训全科医师、护理骨干[6]对辖区内接受远程护理的心力衰竭病人定期完善6 min步行试验(6MWT)以及N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)监测，进而对心力衰竭病人出院后进行网格化、系统化、同质化的延续护理，协助专科医师进行心力衰竭病人个体化治疗方案的修订和完善，强化并实现慢性心力衰竭病人的自我管理以及家庭管理[7]，以提高慢性心力衰竭病人的生活质量，改善慢性心力衰竭病人的近、远期预后。

1.3 观察指标 收集两组病人的性别、年龄、LVEF值以及是否吸烟、糖尿病等基线资料，比较两组病人戒烟情况、6MWT、NT-proBNP、下肢水肿、不规则停药、年专科门诊复诊次数、年心力衰竭住院次数以及1年主要心血管不良事件(MACE)发生情况。

2 结果

表2 两组病人观察指标比较

表3 两组吸烟病人戒烟情况比较 单位：例(%)

3 讨论

慢性心力衰竭多为高心病、冠心病、肺心病、扩心病、结构性心脏病等众多基础心脏疾病发生、发展过程中心脏相对或绝对排血量不足以维持机体代谢需要或心室充盈压升高，从而表现出体循环和(或)肺循环淤血为主要特征的一组临床综合征[8]。近年来慢性心力衰竭无论是药物还是器械治疗都取得了长足的发展：从早期的血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)到沙库巴曲缬沙坦(ARNI)，再到最新的钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)以及可溶性鸟苷酸环化酶直接刺激剂(维立西呱vericiguat)；从植入式心脏复律除颤器(ICD)到心脏再同步治疗(CRT)、三腔起搏除颤器(CRTD)植入再到左心辅助装置(LVAD)[9-11]。但是如何能够有效发挥药物或器械治疗在慢性心力衰竭中的最大效能，有效的长期护理、延续护理必不可少[12]。

3.1 互联网远程护理联合社区同质化管理模式对心力衰竭病人依从性的影响 利用远程互联网以及经规范化培训的社区全科医师、骨干护士[13]对心力衰竭病人开展针对性的护理干预措施[14]，可以有效提高病人的依从性[15-16]，促进病人健康生活方式改变；通过对病人的生命体征以及生化指标的监测和随访，形成及时高效的“护-患”反馈，有利于心力衰竭个体化治疗方案的调整[17]，同时最大限度地避免和减少药物的副作用及不良反应的发生。指导并帮助病人进行自我管理及家庭管理，同时注重病人的心理健康宣教，配合适时的心理干预措施，对病人实施“双心”治疗[18-19]。本研究结果显示，观察组病人戒烟情况优于对照组，下肢水肿、不规则停药发生率低于对照组(P<0.05)。可能更多得益于远程护理联合社区同质化管理模式，对病人开展更高频次的健康宣教，适时的“护-患”反馈，及时治疗方案的调整，使病人的治疗得到进一步的优化，进而提高了病人的依从性。

3.2 互联网远程护理联合社区同质化管理模式对心力衰竭病人管理效能的影响 随访发现老年心力衰竭病人不规则停药、下肢水肿较多、心力衰竭短期内反复发作较多，分析其与病人过分担心药物副作用等主观依从性差外，还与是否医保、定期门诊复诊交通困难、自我管理与家庭管理不足、子女重视程度不足等密切相关。利用互联网远程护理联合社区同质化管理在有效提高病人依从性的基础上，对心力衰竭病人进行有效的管理、指导与督促；可以有效强化心力衰竭病人的自我管理与家庭管理，适时调整治疗方案，减少药物副作用的同时做到快速并足剂量滴定药物，使药物治疗效用最大，进而减少心力衰竭短期内的反复发作，改善NT-proBNP水平，有效提高病人的活动耐量。本研究结果显示，观察组病人6MWT长于对照组，年心力衰竭住院次数少于对照组(P<0.05)。此外由于远程护理联合社区同质化管理，慢性心力衰竭病人不需要来回奔波于三级医院心内科专科门诊，也在一定程度上减少了病人的就诊时间与交通成本，也在一定程度上降低了卫生资源消耗[20]。本研究观察组病人年心内科专科门诊复诊次数减少(P<0.001)，提高了慢性心力衰竭病人的综合管理效能，与Wang等[21]基于微信平台对慢性心力衰竭病人健康和自我管理效能的研究结果一致，也从侧面验证了互联网远程护理联在慢性心力衰竭综合治疗的必要性和高效性。

另外，本研究两组病人1年MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与预期不相一致，考虑与两组病人数量偏少相关，期待纳入更大的样本。该研究入组病人均来自于县域及周边镇区，可能对基层医院建立区域性慢性心力衰竭的综合管理体系具有一定的参考价值；但由于本研究是一个单中心的回顾性研究，且样本量偏少，因此结果还需要更多中心、更大样本量甚至是随机对照试验(RCT)研究来进一步验证。