子宫肌瘤病人子宫切除术后创伤后应激障碍的影响因素

何秀娟

子宫切除术可彻底清除病变组织，最大限度减少术后复发，是治疗子宫肌瘤(uterus myoma,UM)较为有效的术式[1]。但子宫可分泌较多生物活性物质，调节人体的内分泌功能，因此子宫切除术可对病人的生理与心理产生一定的影响，导致其出现较为持久的负面情绪；而负面情绪的长期积累可导致创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)，对其情感表达、思维方式、价值取向等造成一定的负面影响，同时可抑制免疫系统功能、激活交感神经-肾上腺髓质系统等，导致病人生理不适，降低手术效果[2]。有研究显示，PTSD病人常伴认知功能损害[3]。且王岚等[4]研究结果显示，伴PTSD病人的自杀率是普通人的数倍。因此，早期关注UM病人子宫切除术后PTSD状况具有必要性。目前，临床对UM病人术后PTSD的研究主要集中于干预方案，其影响因素的研究较少。本研究旨在探讨UM病人子宫切除术后PTSD的影响因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 样本量计算 参照Casarin等[5]研究，子宫切除术后PSTD发生率为16.4%，p=16.4%，α=0.1，Zα=1.64，容许误差δ=0.05，带入计算公式，得出样本量n≈150，考虑到无效样本扩充20%，样本量估算为n≈150×(1+20%)≈180例。

1.2 对象 选取2019年1月—2021年12月莆田市秀屿区医院186例UM病人为研究对象，病人与家属均签署知情同意书。纳入标准：①UM符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[6]中相关标准，且经超声、磁共振成像等检查确诊；②于医院行腹腔镜下子宫切除术治疗；③卵巢功能正常且术中未切除；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分级为Ⅰ级～Ⅱ级；⑤具有一定的阅读理解能力，可配合完成本次调查。排除标准：①近期遭遇其他生活重大事件(如离异、丧偶)或创伤性事件(如自然灾害、人为灾害)；②伴有严重的躯体疾病(如心脏病、脑损伤)；③伴有认知功能障碍(如智力障碍、思维障碍、感知障碍等)；④术前伴有精神类疾病(如焦虑、抑郁症)；⑤伴有其他盆腔类疾病(如阴道炎、卵巢肿瘤)。入选的186例UM病人年龄38～51岁，中位年龄[44.00(43.00，45.00)]岁；受教育程度：初中及以下28例，中专或高中56例，专科及以上102例；伴有术前合并症38例；肌瘤位置：肌壁间136例，浆膜下24例，黏膜下26例。

1.3 方法

1.3.1 调查内容 ①PSTD评估：于病人出院时临床工作者采用创伤后应激障碍平民版量表(The PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C)[8]评估病人PTSD发生情况，该量表Cronbach′s α系数为 0.796，重测效度为0.847。量表包括反复体验(5个条目)、回避/麻木(7个条目)、警觉性增高(5个条目)3个维度，共17个条目。每个条目采用1～5分计分法，总分17～85分，其中17～38分表示无PTSD症状；>38分表示伴有PTSD症状。②病人人口社会学资料：询问并记录病人基线资料，主要包括年龄、病程、受教育程度(初中及以下、中专或高中、专科及以上)、术前合并症(有、无，如糖尿病、高血压等)、ASA分级(Ⅰ级、Ⅱ级)、手术方式(全子宫切除、次全子宫切除)、术中肌瘤数量(1个、≥2个)、肌瘤位置(肌壁间、浆膜下、黏膜下)。③社会支持评估：病人出院时临床工作者采用中文版领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)[9]评估病人社会支持情况，量表Cronbach′s α系数为0.892，重测效度为0.992。该量表共12个条目，每个条目采用1～7分计分法，总分12～84分，得分越高表明病人社会支持水平越高，其中12～36分表示低支持状态；37～60分表示中支持状态；61～84分表示高支持状态。④疾病不确定感评估：采用疾病不确定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS)[10]评估病人疾病不确定感情况，MUIS量表Cronbach′s α系数为0.848，重测效度为0.861。该量表包括不明确性、复杂性、信息缺乏、不可预测性4个维度，共计32个条目，每个条目采用1～5分计分，总分32～160分，得分越高表明病人疾病不确定感越强。

1.3.2 调查方法及质量控制措施 调查前与病人明确调查的目的与方法，经病人同意后发放量表问卷。病人需根据自身的实际情况如实作答；若调查过程中病人存在疑惑，有现场调查人员对其进行解释，并协助病人作答。问卷完成后由调查人员当场回收并进行检查，若问卷不完整需当场进行纠正。本次调查共发放问卷186份，回收有效问卷186份，有效回收率为100.00%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据处理，定量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，偏态分布资料用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，若期望值<5，采用连续校正χ2检验；UM病人子宫切除术后PSTD的影响采用Logistic回归分析检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UM病人子宫切除术后PSTD发生情况 经评估，186例UM病人子宫切除术后发生PSTD 31例，占16.67%(31/186)。

2.2 UM病人子宫切除术后发生PSTD的单因素分析 PSTD发生组与未发生组病人手术方式、社会支持与疾病不确定感比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、病程、受教育程度、术前是否有合并症、ASA、术中肌瘤数量、肌瘤位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 UM病人子宫切除术后发生PSTD的单因素分析

2.3 UM病人子宫切除术后发生PSTD的多因素分析 将UM病人子宫切除术后PSTD发生作为因变量(发生=1；未发生=0)，将UM病人子宫切除术后发生PSTD的单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，进行自变量说明与赋值(见表2)。Logistic回归分析结果显示，全子宫切除、疾病不确定感较高均可能是UM病人子宫切除术后发生PSTD的危险因素(OR>1，P<0.05)；中、高社会支持状态可能是UM病人子宫切除术后发生PSTD的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 UM病人子宫切除术后发生PSTD的多因素分析

3 讨论

3.1 UM病人子宫切除术后PTSD发生情况 本研究结果显示，UM病人子宫切除术后PTSD发生率为16.67%，接近Casarin等[5]对全子宫切除术病人术后PTSD(16.4%)的研究结果，但低于de la Cruz等[11]对围产期病人行子宫切除术后PTSD(18.22%)的研究结果，可能是本研究以UM病人为研究对象，而不同疾病的病人子宫切除术后PTSD的发生风险有所不同。但上述研究均提示了子宫切除可能导致病人出现PTSD。

3.2 UM病人子宫切除术后PTSD的影响因素分析 本研究结果表明：全子宫切除、疾病不确定感较高均可能是UM病人子宫切除术后发生PSTD的危险因素。分析其原因如下。①全子宫切除：全子宫切除术与次全子宫切除术均可影响UM病人正常盆底解剖关系，破坏盆底结构的完整性，并影响盆底自主神经功能，导致病人出现盆底功能障碍，导致病人出现生理与心理上的不良体验。但全子宫切除术需下推膀胱至宫颈外口，切除部分阴部组织，术中不仅可能损伤支配尿道或尿道括约肌的盆底神经丛，同时可能损伤盆底肌肉，导致尿道括约肌和盆底肌质量发生改变，引起压力性尿失禁，增加病人生理痛苦。可激活交感神经，促使儿茶酚胺大量分泌等，引起一系列的神经分泌反应，导致病人出现焦虑、恐惧等负性情绪，进而诱发PSTD[12-13]。而次全子宫切除术仅切除了子宫体，保留了病人宫颈与连接的韧带，无需切除阴道组织，对盆底神经丛损伤相对较小，减少对病人盆底功能、性功能的影响，可一定程度上降低病人应激损伤。对此建议，临床行子宫切除时，需评估病灶情况，尽量选择次全子宫切除术；若行全子宫切除术，需积极对病人进行心理疏导，缓解其不良情绪，进而降低PSTD发生率。②疾病不确定感较高：相关研究表明，焦虑情绪与疾病不确定感互为因果关系[14]。疾病不确定感较高的病人一般对疾病症状不明确，且无法有效预测疾病治疗预后情况，导致其对术后的生活状态处于迷茫境地之中，无法适应疾病带来的改变，可削弱病人对自身生活与工作的掌控能力，自我价值感逐步降低，对诸多事情产生质疑，对自身执行某种特定行为的信心不足，导致其心理应激反应较大，易产生较多的负性情绪，如焦虑、抑郁、恐惧等，可促使病人意识狭窄、注意力下降、适应能力降低等，形成一种恶性循环，导致病人产生反复闯入性创伤体验、持续性回避和警觉性增高等症状，进而诱发PSTD[15]。此外，较高疾病不确定感可导致病人应激反应增加，引起交感神经活动增强，副交感神经活动被抑制，导致自主神经所支配的各系统异常，导致躯体不适感增加，可进一步增加病人的负面情绪，易发生PSTD。对此建议，针对疾病不确定感较高的UM病人可给予疾病健康宣教，提高其疾病认知度，增加病人疾病掌控感，进而降低PSTD的发生率。

本研究结果显示，中、高社会支持状态可能是UM病人子宫切除术后发生PSTD的保护因素。其原因可能是社会支持与应激事件引起的心身反应呈负相关[16]。可见，社会支持对健康具有一定的保护作用，可一定程度上降低病人不良情绪体验，对降低其PSTD具有一定的意义。同时在UM病人中，较多的社会支持可为病人创造良好的家庭氛围与术后康复环境，促使病人形成积极的心态，乐观面对子宫切除术后的生理、心理的不适，可降低病人自我感觉负担，对疾病导致的压力起到缓冲作用，避免或减少PSTD的发生[17]。且良好的社会支持可稳定病人的情绪，提高其疾病认知与适应能力，降低病人应激刺激，提高病人希望水平与术后康复的信念，进而降低PSTD的发生率。对此建议，临床工作者可给予其心理支持，同时鼓励家属给予病人物质、心理支持，以此降低术后PSTD发生的风险。

综上所述，全子宫切除、疾病不确定感较高均可能是UM病人子宫切除术后发生PSTD的危险因素；而中、高社会支持状态可能是UM病人子宫切除术后发生PSTD的保护因素，针对上述因素可通过尽量行次全子宫切除术、提高疾病认知度、给予社会支持等干预措施来降低PSTD的发生率。但本研究也存在一定的局限性，本研究仅选取了莆田市秀屿区医院妇产科病人作为研究对象，该研究结果对其他地区、其他级别的医院是否适用还有待调查；且本研究主要从影响因素入手，对症处理的研究较少，如何有效降低PSTD的发生率仍是未来临床需探讨的重点。