重症监护室护士对经鼻高流量湿化氧疗的知信行现状调查

赵一春，吕青青，贺雪莉，孙伟义，潘文军，吴 青，孔建兄

氧疗作为常见的对症支持治疗方式，已被广泛应用于治疗临床各种疾病，只有正确使用氧疗，才能保证病人安全，在危重症病人的救治中氧疗更是不可或缺的手段和措施，但是使用不当会产生氧疗的风险，出现严重的呼吸问题甚至死亡[1-2]。经鼻高流量湿化氧疗(high flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是一种通过高流量鼻塞持续为病人提供可以调控并相对恒定吸氧浓度(21%～100%)、温度(31～37 ℃)和相对湿度的高流量(8～80 L/min)吸入气体的治疗方式[3]。近年来HFNC作为一种新的呼吸支持技术在临床上得到广泛应用，临床疗效也得到临床医生的广泛认可。作为HFNC的直接执行者，重症监护室(ICU)护士对危重症病人行HFNC的护理能力会直接影响HFNC治疗护理的效果[4]。目前，国内外学者对HFNC的研究多聚焦在HFNC的临床应用[5-7]及临床护理[8-9],较少涉及临床ICU护士对HFNC知信行的现状研究。因此，本研究通过调查绍兴市二级、三级医院ICU护士对HFNC知信行现状及影响因素，以期为开展相关培训提供依据，提高ICU护士对HFNC的护理服务质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2021年10月25日—2021年11月25日绍兴市10所三级医院及4所二级甲等医院自愿参与本研究的ICU护士。纳入标准：执业注册护士；在ICU工作6个月以上；自愿参加本研究。排除标准：进修护士；因病假、事假或外出进修无法参与者。根据Kendall倡导的粗糙工作原则确定样本量，样本量为变量数的5～10倍[10]，本研究共包括 15个变量，考虑到不合格问卷，扩大样本含量的20%，最终确定样本量90～180例。本研究经医院临床研究伦理委员会审批，符合医学伦理学标准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、学历、医院等级、职称、聘用关系、ICU工作年限、婚姻状况、是否为呼吸治疗师、是否接受过HFNC护理相关的知识培训、是否遵医嘱独立操作HFNC、工作满意度、获取知识主要途径等。

1.2.2 ICU护士HFNC知信行调查问卷 本研究在查阅相关文献[11]、指南[1]及专家共识[3]的基础上，以知信行理论为指导框架，结合小组讨论自行设计，经两轮专家函询和预调查后逐步修改形成正式问卷。问卷包括知识、信念、行为3个维度，共 31个条目。分别为行HFNC时的知识(16个条目)、行HFNC时的信念(8个条目)、行HFNC时的行为(7个条目)。HFNC知识包含HFNC概念、结构特点、适应证、禁忌证、行HFNC治疗时病情评估、病情监测、护理重点、使用注意事项、撤机时机、医院感染防控10个方面，共16个条目，11个单选题和5个多选题，答对 1分，答错0分，总分16分，正确率≥60%为合格，得分越高表示护士对HFNC的认知水平越高。HFNC信念包括对HFNC护理重要性的认同、是否愿意接受HFNC治疗护理知识培训等，采用Likert 5级评分法，“非常同意”为5分，“同意”为4分，“一般”为 3分，“不同意”为2分，“非常不同意”为1分，总分8～40分，得分越高表示护士对病人HFNC护理的信念越好，接受意愿越高。HFNC护理行为是指ICU护士实施HFNC时护理的情况，采用 Likert 5级评分法，“从来如此”为5分，“经常”为4分，“有时”为3分，“偶尔”为2分，“从不”为1分，分值范围为7～35分，得分越高表示ICU护士为病人实施HFNC时护理的行为越好。问卷经6名危重症专家评定,包括5名ICU护理专家(4名副主任护师、1名主任护师)、1名呼吸治疗师(副主任护师)，测得问卷内容效度为0.98。便利抽取17名ICU护士进行预调查，测得总问卷的Cronbach′s α系数为0.88，显示该问卷信效度良好。

1.3 资料收集方法 采用问卷星进行调查，研究小组成员征得同意后通过微信向所有符合条件的医院护理部主任、副主任或者ICU护士长发送问卷星链接，再由其发送至本院ICU护士，调查对象可通过手机等智能终端进行在线填写。为防止偏倚，本次问卷调查采用匿名方式，均使用统一指导语说明调查的目的、内容及填写方法。所有条目均设置为必答题；1个IP地址只允许答 1 次，以避免重复作答；研究者在网络后台实时回收问卷。调查结束后由两名研究小组成员从问卷星后台将数据导出，整理数据，剔除无效问卷。

2 结果

2.1 ICU护士一般资料 本研究共收回问卷201份，其中有效问卷190份，有效回收率为94.53%。调查对象一般资料见表1。

2.2 ICU护士对HFNC知识、态度、行为得分情况 本研究调查对象的知识得分为2～16(8.76±2.36)分，合格人数为61人(32.11%)。ICU护士HFNC知识得分前3位条目依次为“HFNC治疗过程的病情监测内容”(正确率99.5%)、“行HFNC治疗时病情评估内容”(正确率99%)、“HFNC使用过程注意事项”(正确率91.54%)；排名后4位的条目依次“HFNC较普通氧疗和无创辅助通气的优势”(正确率4.48%)、“HFNC的绝对禁忌证”(正确率18.91%)、“HFNC的相对禁忌证”(正确率26.87%)、“HFNC表面消毒的方法”(正确率27.36%)。态度得分为8～40(36.01±5.81)分，得分率为90.03%，其中181名(95.26%)护士认可“对ICU护士加强HFNC相关知识培训非常重要”及“HFNC的护理操作是ICU 护士必须掌握的一项基础技能”，180名(94.73%)护士认同“HFNC临床应用与护理的相关知识纳入护理教程非常重要”。行为得分为14～35(29.27±4.97)分，得分率为83.63%。得分最高的3个条目依次是“关注HFNC过程中病人鼻塞的佩戴及固定带的松紧情况”“在病人行HFNC过程中主动关注仪器加温加湿情况并询问病人舒适性”“在病人行HFNC过程中向病人宣教HFNC注意事项并取得病人配合”，条目得分依次为(4.5±0.71)分、(4.45±0.73)分、(4.43±0.77)分。ICU护士对HFNC的态度和行为维度得分后3位的条目见表2。

表2 ICU护士对HFNC态度和行为维度得分后3位条目 单位：分

2.3 ICU护士获得HFNC知识的来源 本研究结果显示，ICU护士获取HFNC相关知识的主要途径为科内培训(94.03%)、医生查房(54.73%)、自行查阅相关文献(51.24%)、学术讲座/会议(43.78%)、进修学习(14.93%)。ICU护士表示希望通过以下途径获得HFNC相关知识：科内培训(86.07%)、工作积累(79.6%)、学术讲座/会议(72.14%)、相关书籍、网络或者知识宣传手册(65.67%)、文献学习(58.71%)。

2.4 ICU护士对HFNC知信行相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，ICU护士对HFNC行为与态度呈显著正相关(r=0.532,P<0.001)；知识与行为不相关(r=0.027,P=0.715)；知识与态度不相关(r=0.042,P=0.564)。

2.5 ICU护士一般资料及HFNC知信行得分单因素分析 以ICU护士一般资料为自变量，分析不同特征的ICU护士对HFNC的知识、态度、行为的组间差异，不同医院等级、聘用关系、是否接受过HFNC相关知识培训的护士对HFNC知识维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同工作满意度、是否接受过HFNC相关知识培训的护士对HFNC态度和行为维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 影响ICU护士对HFNC知信行的单因素分析 单位：分

2.6 ICU护士对HFNC知信行的多因素分析 分别以ICU护士HFNC知识、态度和行为得分为因变量，将单因素分析和相关性分析中差异有统计学意义的因素设为自变量，进行多元逐步回归分析，自变量赋值方式见表4，态度、行为得分以原值录入。结果显示，是否接受过HFNC知识培训是ICU护士对HFNC知识和行为的共同影响因素(P<0.05)；聘用关系和医院等级是ICU护士对HFNC知识的影响因素(P<0.05)；ICU 护士对HFNC的态度与行为互为影响因素(P<0.05)。见表 5。

表4 ICU护士对HFNC知信行影响因素自变量赋值

表5 ICU护士HFNC知识、态度、行为影响因素的多元逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 ICU护士对HFNC知识水平亟待提高 本次调查结果显示，绍兴市ICU护士对HFNC知识得分为(8.76±2.36)分，合格者仅占32.11%，表明绍兴市ICU 护士对HFNC知识整体水平亟待提高。知识得分合格率低于甘肃省兰州市5家三级甲等医院的ICU护士[12]，分析其原因为高慧雅[12]的研究对象选取的均是三级甲等医院的ICU护士，本调查中研究对象包含了三级甲等、三级乙等及二级甲等医院，不同医院等级会对医护人员的知识水平有影响[13]。对各条目进一步分析发现，ICU护士对病人行HFNC时的病情监测、病情评估及仪器使用过程的注意事项掌握较好，但对HFNC较普通氧疗和无创辅助通气的优势、HFNC的禁忌证及终末消毒掌握较差。本研究调查中有80%的ICU护士遵医嘱独自操作使用过HFNC，但是接受过HFNC的相关知识培训的护士仅占70.5%，说明对ICU护士HFNC相关知识的培训力度有待进一步提高。本研究结果显示，ICU护士表示获取HFNC相关知识的主要途径为科内培训、医生查房、自行查阅相关文献、学术讲座/会议，86.07%的ICU护士表示希望通过科内培训获得HFNC相关知识，其他获取知识的方式还包括学术讲座/会议、相关书籍、网络或者知识宣传手册、文献学习。因此，护理管理者应将HFNC相关知识、技能纳入ICU 护士继续教育的课程中，并根据护士不同层级和水平，将HFNC相关知识和技能纳入科室常规的培训和考核中，注重提高科内培训的质量，全面提高ICU 护士对HFNC知识的认知程度。

3.2 ICU护士对HFNC的态度积极，但行为有待进一步提高 本研究结果显示，ICU 护士对HFNC态度得分率为90.03%，高于其行为得分率83.63%，说明ICU护士对HFNC的态度积极，但行为有待进一步提高。进一步分析各条目发现，95.26%护士认可“对ICU护士加强HFNC相关知识培训非常重要”及“HFNC的护理操作是ICU护士必须掌握的一项基础技能”，94.73%护士认同“HFNC临床应用与护理的相关知识纳入护理教程非常重要”，说明ICU护士非常认可将HFNC临床应用与护理相关知识纳入护理教程，并加强ICU护士HFNC相关知识与护理操作的培训，与高慧雅[12]的研究结果一致。相较于态度，ICU护士对HFNC的行为有待进一步提高。研究显示，行为维度条目得分后3位依次是“主动学习HFNC知识”“向主管医生建议合适病人使用HFNC，并遵医嘱实施HFNC”“HFNC过程反复评估病人病情并及时向主管医生汇报”，其中主动学习HFNC知识得分偏低表明ICU护士对HFNC的学习主动性不高，这可能由于ICU护士工作压力大、工作强度高，且本研究中大部分为女性，除工作外，家庭生活也占了他们大部分时间和精力[12]；条目“向主管医生建议合适病人使用HFNC，并遵医嘱实施HFNC”“HFNC过程反复评估病人病情并及时向主管医生汇报”得分偏低，提示ICU护士评判性思维能力有待进一步提高，可能与我国传统的教育方式及传统的医护合作模式有关,护士被动接受知识,缺乏理解与思考,医生下达医嘱，护士执行医嘱，缺少深入探究执行医嘱的原因,很少根据病人具体病情提出合适的决策[14]。因此，护理管理者应积极构建护理学习平台，为临床ICU护士提供良好的学习环境及积极的学习氛围，开展复杂病例讨论分析，结合“学习金字塔理论”[15]和以团队为基础的教学法(TBL)[16]进行教学查房，以提高ICU护士学习的积极主动性及临床评判性思维水平[17]。本研究结果显示，ICU护士行为维度得分最高的3个条目依次是“关注HFNC过程中病人鼻塞的佩戴及固定带的松紧情况”“在病人行HFNC过程中主动关注仪器加温加湿情况并询问病人舒适性”“在病人行HFNC过程中向病人宣教HFNC注意事项并取得病人配合”，提示ICU护士对于病人行HFNC过程能主动做好护理宣教，能主动关注病人鼻塞的佩戴及固定带的松紧情况以预防医疗器械相关性压力性损伤，能主动观察HFNC过程中仪器加温加湿情况并询问病人舒适度。

3.3 ICU护士对HFNC知识、态度、行为影响因素分析

3.3.1 ICU护士对HFNC知识影响因素 本研究结果显示，医院等级、聘用关系和是否接受过HFNC知识培训是ICU护士对HFNC知识的主要影响因素(P<0.05)。提示ICU护士对HFNC的知识与医院等级、聘用关系和是否接受过HFNC知识培训有关。三级医院ICU护士知识得分高于二级医院ICU护士，与何进椅等[18]研究结果类似，可能与当前优质医学教育资源和人才都聚集在等级高的医院，三级医院ICU护士HFNC的护理操作机会多有关。建议政府应结合国家政策和地方发展情况完善三级医院对二级医院的帮扶制度并加强帮扶力度，三级医院应发挥其辐射带动作用，接纳二级医院的ICU护士进修、培训，以提高二级医院ICU护士的知识水平。正式在编知识得分高于合同制，这可能与正式在编护士在薪酬与福利待遇方面优于合同制护士[19],这督促其自我专业知识与技能不断提升，学习积极性强于合同制护士。接受过HFNC相关知识培训的ICU护士知识得分高于未接受过培训者，说明接受相关知识培训直接影响ICU护士对其知识掌握水平[11]。

3.3.2 ICU护士对HFNC态度和行为影响因素 多元逐步回归分析结果表明，ICU护士对HFNC态度与行为互为影响因素(P<0.001)。Pearson相关性分析结果也显示，ICU护士行为与态度之间呈显著正相关(r=0.532,P<0.001)，这符合知信行理论，知信行理论指出，正确积极的信念和态度是改变行为的动力，行为效果和效益也影响着态度的转变。本研究结果显示，接受过HFNC相关知识培训的ICU护士行为得分高于未接受过培训的ICU护士，说明对应的知识培训直接影响护士相关的行为操作能力[20]，提示护理管理者应开展HFNC相关教育培训活动，提高ICU护士对HFNC的认知，促进形成HFNC积极态度是提升HFNC操作实践的有效途径。建议ICU护士需主动学习HFNC相关知识和研究新进展，形成HFNC积极态度和正性行为；医院管理者需重视ICU护士HFNC相关继续教育，引导ICU护士建立积极的行为态度，促使ICU护士全面深入地了解HFNC相关知识，将HFNC相关知识与技能纳入ICU的常规护理中，进一步提升ICU护士HFNC理论和实践能力，提高ICU护士对HFNC的护理服务质量。

3.4 ICU护士对HFNC知信行相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，ICU护士对HFNC行为与态度呈显著正相关(P<0.001)；知识与行为、态度不相关((P>0.05)。说明ICU 护士对HFNC知识获取具有积极的态度，操作行为良好，有待进一步提高，但对HFNC知识掌握不全。态度与行为呈显著正相关，这符合知信行理论内容。知识与态度、行为不相关，这与当今医院管理模式及护理质量控制措施有关[21]。本研究显示，ICU护士对HFNC知识的合格率低，表明ICU护士可能在实践操作过程中不会用理论指导实践，或许知道怎么做，但不知道为什么要这么做，不能把实践上升到理论水平，也不可能让理论指导实践，这或许是临床护理的一个弊端。建议护理管理者加强ICU护士对HFNC知识层面的培训，并进行考核，提高ICU护士对HFNC知信行的整体水平，提升ICU护士HFNC的临床护理质量。

4 小结

ICU护士对HFNC知识水平亟待提高，其态度较积极，但行为有待进一步提高。医院等级、聘用关系、是否接受过HFNC相关知识培训是知识的影响因素;行为是态度的影响因素;是否接受过HFNC知识培训和态度是行为的影响因素。护理管理者应建立和完善经鼻高流量湿化氧疗护理的培训体系，通过采取多样化教育培训方式，着重加强ICU护士科内培训，以提高ICU护士学习的积极主动性及临床评判性思维水平，促使其树立正确的态度，提升其行HFNC的临床护理质量。本研究调查对象仅限于浙江省绍兴市各级医院的ICU护士，样本量较局限，有待进一步扩大调查范围；研究中探索的知识维度得分影响因素共解释15.7%的变异，有待进一步探索ICU护士知识的其他影响因素。