先天性心脏病模拟教学在心脏外科住院医师规范化培训中的应用

刘喜旺，应力阳，徐玮泽，俞建根，高志刚，洪云霞，毛建华，舒 强

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310052)

先天性心脏病(先心病)筛查的普及使多数先心病患儿被及时诊治[1]，减少了规培医师应对急重症先心病处理的机会。实际临床工作中，仍有一些未被及时发现的先心病患儿出现危重情况，须得到迅速有效处理。传统教学模式难以解决先心病专科学习时间有限和学习内容多之间的矛盾[2]。仿真模拟教学能有效提高学习效率和迅速提高实操技能[3]，尚未报道用于先心病规范化培训教学。本研究探索仿真模拟先心病教学在儿童胸心外科规培中的应用，以适应新冠疫情期间先心病患儿明显减少的情况。

一、对象和方法

(一)研究对象。

2019年1月至2021年12月在浙江大学医学院附属儿童医院胸心外科规培学员作为研究对象。2020年3月之后共23名学员接受仿真模拟教学为实验组，2月之前共16名学员接受传统教学为对照组。传统教学方式包括临床带教、小讲课、病例报告、疑难病例讨论和自学等方法。

学员均已取得医师资格，是规培第二或第三年，至少已完成1个周期(1月至2月)在胸心外科规培，了解常见先心病常规处理原则。入科教育时对所有学员进行初步理论测评；出科时常规进行理论和临床技能考试。所有学员在儿外科总的规培年限为3年。

(二)研究方法。

实验组学员采用以下仿真模拟教学方案进行培训：(1)病例设计及评分。参照既往研究，设立涵盖4种仿真模拟先心病类型[4]。每种类型包含2个不同的具体病例，用于对学员的前测试和后测试。病例分别为左向右分流型(室间隔缺损、完全型房室间隔缺损)、动脉导管依赖型(主动脉弓缩窄、主动脉弓中断)、低心排型(心肌炎、左冠脉起源于肺动脉)、紫绀型(法洛四联症、右室双出口)。从以下7项内容对学员处理临床问题进行评价：病史记录、生命体征解释、体格检查、胸部X光片解读、心电图解读、患者管理、与患儿家属沟通诊疗计划。每一项评估采用5分制计分。仿真场景设计在医院急诊室，学员对患儿病情综合评估并转入病房或心脏重症监护室。使用高仿真模拟机器人模拟先心病患儿临床表现，根据学员要求提供必要的临床检验和检查资料。采用5分制，从4个方面对学员进行评价，包括鉴别诊断，诊断依据，入院计划和转运计划。(2)教学设计。学员入科1周内进行前测试。在40分钟内完成患儿的评估和资料收集，20分钟内将患儿情况与带教老师模拟的心脏病专家进行沟通。带教老师对学员点评，并指导其在规培期间学习重点。之后学员自由选择时间对4种疾病类型病例特点采用幻灯片形式进行汇报。第六周对学员进行后测试。规培结束时评估学员对4种疾病知识的理解，得分记为最终成绩，代表学员对疾病的掌握程度。模拟教学流程见图1。

图1 先心病仿真模拟教学流程

对照组学员采用的传统教学方式进行培训，包括临床日常带教，每周1次的小讲课、病例报告、疑难病例讨论和自学等方法。

(三)统计分析。

二、结 果

两组学员的入科理论测评成绩无差异，但实验组的出科理论成绩和临床技能成绩均比对照组成绩高，见表1。此外，实验组出科成绩高于90分学员更多(P<0.01)，且临床技能成绩高于85分学员更多(P<0.05)，表明该模拟教学能培养更优秀学员。

表1 实验组和对照组学员成绩(分，

对实验组学员进行教学满意度调查，显示该课程在提高学员对先心病的临床思维能力有明显帮助，学员表示支持此模拟教学，见表 2。

表2 实验组学员对先心病模拟教学满意度调查(n)

三、讨 论

我国小儿先心病专业起步晚，但发展迅速。学校教学中先心病内容往往被弱化，进入临床的年轻医生对其知识储备不足，先心病专业在儿外科规培中是薄弱环节，因此，培养和提高规培学员在处理先心病相关问题的临床思维能力是当前亟待解决的问题[5]。该研究通过探索先心病仿真模拟教学在儿童胸心外科住培带教中的应用，发现先心病模拟教学可以有效解决这一问题。

当前，住院医师规范化培训中先心病的学习多限于实习过程中学员被动接受带教老师提供的信息，缺乏对患者病情整体认识、分析和处理经验，难以将课本中基础知识、基本技能转换为临床思维能力。以带教老师为主的灌输实习模式，角色被动，积极性不高[6]。该研究制定的先心病模拟病例，涵盖了大部分最常见急、危重症先心病类型，是先心病筛查的主要目标疾病。该方法是以学员自主性、探索性学习为基础，采用模拟病例，将学员带入特定病情的“现场”，通过对具体病例的处置和管理，来激发学员学习兴趣，并提高学员分析、解决问题和独立思考的能力[7]。该教学课程贯穿整个规培阶段，使规培教学更具系统化，有效解决了临床教学的片面性和不连贯性，得到了学员的一致好评。

总之，该先心病仿真模拟教学针对规陪学员先心病储备知识少和临床学习机会少的疫情时代，提供了一套有利于学员高效全面掌握先心病管理技能和提高临床思维的有效方法，并值得推广。