舒芬太尼在剖宫产围麻醉期的应用及对产妇和新生儿的影响

刘国栋，贾玉刚，强瑞华，白耀武，郭晓明

(唐山市妇幼保健院1.麻醉科；2.产科，河北 唐山 063000)

随着社会发展和临床医疗技术的不断进步，舒适化医疗理念逐渐在临床展开。分娩疼痛是临床常见问题，也是一种正常生理现象，可使产妇产生焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，从而影响整个生产过程及产后恢复情况[1]。剖宫产为主要分娩方式之一，随着生育政策的调整，剖宫产率随之增加，虽能有效降低胎儿窒息发生率，但剖宫产术后疼痛也给产妇恢复带来了一定的负性影响[2-3]。麻醉在剖宫产术中、术后均具有镇痛作用，椎管内麻醉是临床剖宫产的主要麻醉方式，可供选择的药物较多，但疗效不一。舒芬太尼在麻醉效能、麻醉起效时间、麻醉作用时间和术后镇痛效果，以及产妇和新生儿围麻醉期的安全性、舒适性等方面均具有正向结果[4-5]，已逐步成为临床一线用药，其与芬太尼、布托菲诺、曲马多等常见临床镇痛药比较，具有镇痛效果好、起效快、持续时间长、不良反应少等优势。本研究旨在探讨舒芬太尼在剖宫产围麻醉期的应用效果，以及对产妇和新生儿的影响，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年7月至2018年12月在唐山市妇幼保健院行剖宫产的初产妇180例，产妇年龄为22～36岁，平均(29.24±2.77)岁；体重为55～84kg，平均(65.90±5.03)kg；身高为1.50～1.75m，平均(1.62±0.06)m；孕周为37～40周，平均(38.61±0.59)周；根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①单胎；②无外伤、肝肾内科疾病，无心、脑、肺等疾病，无出、凝血功能障碍性疾病；③围手术期间未服用镇静、镇痛类药物；④孕前及孕期产妇无不良嗜好，如吸烟、酗酒、吸毒等，且为第1次行椎管内麻醉自愿入选的初产妇；⑤产妇本人知情同意且签署麻醉协议书。

排除标准：①椎管内麻醉穿刺不顺、反复穿刺者，穿刺失败改为其它麻醉方式；②手术期间需要且必须使用辅助用药(精神病症)者；③术前发生胎儿宫内窘迫及有既往手术病史者；④人为因素间断术后镇痛者；⑤不能一直配合者；⑥因镇痛泵导管不通畅或者不慎脱出导致镇痛不良者；⑦主动退出未能完成观察者。

1.3 分组情况

按不同镇痛方式对产妇进行分组，术中硬膜外麻醉组(60例)，其中使用舒芬太尼为实验1组、未使用为对照1组，各30例；术中蛛网膜下腔麻醉组(60例)，其中使用舒芬太尼为实验2组、未使用为对照2组，各30例；术后静脉镇痛组(30例)，其中使用舒芬太尼为实验3组、未使用为对照3组，各15例；术后硬膜外镇痛组(30例)，其中使用舒芬太尼为实验4组、未使用为对照4组，各15例。

1.4 方法

1.4.1 术中麻醉情况

1.4.1.1 术中硬膜外麻醉 术前访视，讲明麻醉方法、术后镇痛目的和意义及可能出现的问题，并与产妇充分交谈，以获得其良好地配合。产妇术前均未使用其他药物，入室后常规监测生命体征，如心电图、血压、血氧饱和度，并置入套管针开放静脉通路。在穿刺之前快速输入500mL胶体液羟乙基淀粉130/0.4(国药准字H20065430)进行容量补充。麻醉体位均采取左侧卧位，穿刺点选择L1～2或L2～3间隙行硬膜外麻醉。确定穿刺成功，同时排除穿破蛛网膜的情况下，向头侧置入硬膜外导管，深度为3cm后改平卧。

对照1组单用0.75%罗哌卡因(国药准字H20140763)，分次分量逐渐给药，总量控制在150mg以下；实验1组使用舒芬太尼(国药准字H20054172)10μg，罗哌卡因的使用方法与对照组保持一致。麻醉平面不超过T6，但能满足手术要求。如果患者血压下降超过基础值30%时，用静注升压药(如麻黄素10～15mg)提升血压。

1.4.1.2 术中蛛网膜下腔麻醉 术前访视、监测指标及容量补充同术中硬膜外麻醉。麻醉体位均采取左侧卧位，穿刺点选择L3～4间隙行蛛网膜下腔麻醉，将21G腰麻针穿刺至蛛网膜下腔，有突破感或负压实验阳性时向头侧置入25G导管3cm，妥善固定，有脑脊液流出或者回抽有脑脊液流出。

对照2组以0.5mL/s的速度给予0.75%罗哌卡因2mL；实验2组以0.5mL/s的速度给予含有5μg舒芬太尼的0.75%罗哌卡因2mL。麻醉平面不超过T6，但能满足手术要求。如果患者血压下降超过基础值30%时，用静注升压药(如麻黄素10～15mg)提升血压。

1.4.2 术后镇痛情况

1.4.2.1 术后静脉镇痛 术后静脉镇痛组均使用0.75%罗哌卡因，剂量为硬膜外麻醉15mL(112.5mg)、蛛网膜下腔麻醉2mL(15mg)，麻醉方式均采用椎管内麻醉。术毕，对照3组使用芬太尼进行术后镇痛，药物浓度为10μg/mL，所需溶液为0.9%的生理盐水100mL；实验3组使用舒芬太尼进行术后镇痛，药物浓度为2μg/mL，所需溶液为0.9%的生理盐水100mL，术后镇痛泵均采用持续泵入，泵入速度均为每小时2mL。

1.4.2.2 术后硬膜外镇痛 术后硬膜外镇痛组均使用0.75%罗哌卡因，剂量为硬膜外麻醉15mL(112.5mg)、蛛网膜下腔麻醉2mL(15mg)，麻醉方式均采用椎管内麻醉。术毕，对照4组使用2μg/mL芬太尼+0.75%罗哌卡因溶液100mL进行术后镇痛；实验4组使用0.7μg/mL舒芬太尼+0.75%罗哌卡因溶液100mL进行术后镇痛，术后镇痛泵均采用持续泵入，泵入速度均为每小时2mL。

1.4.3 标本的采集及测定方法

①胎儿娩出后使用专用的血气针在胎盘侧脐带上抽取胎儿脐带血5mL，做血气分析测定碱剩余、pH值；②胎儿娩出后24小时抽取产妇静脉血5mL，以3 000转/分离心10分钟，收取上清液置于-30℃以下的低温冰箱保存，以放射免疫法检测血清泌乳素(prolactin，PRL)；③应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)和标准化流程的Ramsay评分表评估产妇的疼痛感觉和镇静情况。

1.5 观察指标1.5.1术中麻醉情况

①麻醉起效时间；②麻醉持续时间；③感觉阻滞达最高平面时间；④无痛平面时间；⑤产妇心率(heart rate，HR)、无创血压[收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)]、血氧饱和度(oxygen saturation，SPO2)、PRL；⑥剖出胎儿时产妇VAS评分、Ramsay评分；⑦胎儿娩出前时HR；⑧胎儿娩出后1、5、10分钟HR；⑨新生儿Apgar评分及脐带血血气分析[pH值、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)]；⑩发生牵拉反应的比例。

1.5.2 术后镇痛情况

①记录产妇产后3、6、12、24、48小时的VAS评分和Ramsay评分；②记录产妇出现的不良反应(低血压、皮肤瘙痒、头昏、恶心呕吐、胸闷、寒战、尿潴留、SPO2下降)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 术中硬膜外麻醉产妇的情况

在术中硬膜外麻醉中，实验1组与对照1组的麻醉起效时间、麻醉持续时间、感觉阻滞达最高平面时间、无痛平面时间、HR、SBP、DBP、SPO2、PRL、剖出胎儿时产妇VAS评分和Ramsay评分及牵拉反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术中硬膜外麻醉胎儿/新生儿的情况

在术中硬膜外麻醉中，实验1组与对照1组的胎儿娩出前时HR和娩出后1、5、10分钟HR，以及新生儿Apgar评分、pH值、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 术中硬膜外麻醉产妇各观察指标的比较Table 1 Comparison of the observation indexes of parturients receiving intraoperative epidural

表2 术中硬膜外麻醉胎儿/新生儿各观察指标的比较Table 2 Comparison of the observation indexes of fetuses/neonates delivered by parturients receiving intraoperative epidural

2.3 术中蛛网膜下腔麻醉产妇的情况

在术中蛛网膜下腔麻醉中，实验2组与对照2组的麻醉起效时间、麻醉持续时间、感觉阻滞达最高平面时间、无痛平面时间、PRL、剖出胎儿时产妇VAS评分和Ramsay评分、牵拉反应发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，实验2组与对照2组的HR、SBP、DBP、SPO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术中蛛网膜下腔麻醉产妇各观察指标的比较Table 3 Comparison of the observation indexes of parturients receiving intraoperative subarachnoid

2.4 术中蛛网膜下腔麻醉胎儿/新生儿的情况

在术中蛛网膜下腔麻醉中，实验2组与对照2组的胎儿娩出前时HR和娩出后1、5、10分钟HR及新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，实验2组与对照2组新生儿的pH值、PaO2、PaCO2比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 术中蛛网膜下腔麻醉胎儿/新生儿各观察指标的比较Table 4 Comparison of the observation indexes of fetuses/neonates delivered by parturients receiving intraoperative subarachnoid

2.5 术后静脉镇痛VAS评分和Ramsay评分的情况

在术后静脉镇痛中，实验3组术后3、6、12、24、48小时的VAS评分均低于对照3组，而Ramsay评分均高于对照3组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 术后静脉镇痛VAS评分和Ramsay评分的比较(分,Table 5 Comparison of the VAS scores and Ramsay scores of postoperative intravenous

2.6 术后静脉镇痛不良反应的情况

在术后静脉镇痛中，实验3组不良反应发生率低于对照3组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.7 术后硬膜外镇痛VAS评分和Ramsay评分的情况

在术后硬膜外镇痛中，实验4组术后3、6、12、24、48小时的VAS评分均低于对照4组，而Ramsay评分均高于对照4组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

2.8 术后硬膜外镇痛不良反应的情况

在术后硬膜外镇痛中，实验4组不良反应发生率低于对照4组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表8。

表6 术后静脉镇痛不良反应发生率的比较(n)Table 6 Comparison of the adverse reactions of postoperative intravenous analgesia(n)

表7 术后硬膜外镇痛VAS评分和Ramsay评分的比较(分,Table 7 Comparison of the VAS scores and Ramsay scores of postoperative epidural

表8 术后硬膜外镇痛不良反应发生率的比较(n)Table 8 Comparison of the adverse reactions of postoperative epidural analgesia(n)

3 讨论

随着社会发展及环境的影响，晚婚晚育已成为普遍现象，另外，国家生育政策的调整使得临床妊娠率快速增加，剖宫产率也逐渐增加[6]。剖宫产对于异常分娩者可有效保障母婴安全，降低死亡率。理想的镇痛效果可减轻或解除产妇疼痛，避免运动阻滞，对母体呼吸、循环、代谢和分娩后新生儿生长发育无影响，易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛要求[7]。手术麻醉可使产妇在完全清醒状态和暂时失去痛觉下分娩，从而减轻其产生尴尬、焦虑、不安的感觉。剖宫产手术成功与否与麻醉关系密切。目前临床可选择的麻醉药物种类繁多，但部分人群机体对麻醉药物有一定的抑制性，因此麻醉药物的选择尤为重要。本研究将舒芬太尼应用于剖宫产术中麻醉及术后镇痛，发现其具有良好的作用。

3.1 舒芬太尼的临床应用分析

舒芬太尼为芬太尼衍生物，为镇痛作用较强的阿片类药物，与其它阿片类药物比较，舒芬太尼与体内油脂性溶剂有较高的亲和度，镇痛强度更高，镇痛持续时间更长，且给药途径多样，临床应用十分广泛。本研究显示，术中硬膜外麻醉时，实验1组与对照1组的麻醉起效时间、麻醉持续时间、感觉阻滞达最高平面时间等，以及对产妇、胎儿的影响比较均无显著性差异，表明在剖宫产围麻醉期使用舒芬太尼联合罗哌卡因与芬太尼联合罗哌卡因的麻醉效果相当；术中蛛网膜下腔麻醉时，实验2组与对照2组相比，麻醉起效时间短，麻醉持续时间长，对产妇PRL影响小，镇痛效果明显，牵拉反应减少，且新生儿供氧情况较好，提示与使用芬太尼联合罗哌卡因相比，舒芬太尼联合罗哌卡因用于剖宫产围麻醉期效果较好，可有效延长麻醉时间，提升镇痛效果，且产妇、胎儿的安全性较好。分析其原因可能是舒芬太尼脂溶性较强，能以更快的速度向组织间隙和脑脊液内扩散，因此能较快地进入脊髓甚至中枢系统发挥镇痛作用[8-10]。阿片类药物与局麻药联用时可增强镇痛作用，并减少局麻药的使用剂量，降低局麻药毒性反应，阻滞效果明显，且对肌松效果影响小。有研究显示，舒芬太尼与罗哌卡因联合应用于硬膜外镇痛时的分娩镇痛效果较好[11-12]。还有研究指出，舒芬太尼与罗哌卡因联合应用于蛛网膜下腔镇痛时对产妇、胎儿的影响较小，分娩镇痛效果较好[13-14]。王雅端等[15]的研究显示，舒芬太尼与罗哌卡因联合应用于术后静脉镇痛中的效果显著。

剖宫产术后疼痛主要来自于切口疼痛及子宫恢复引起的子宫收缩痛和麻药过后的腹痛，给予产妇有效术后镇痛对其恢复及新生儿喂养具有重要意义[16]。本研究显示，术后静脉镇痛中，实验3组产妇镇痛、镇静效果均优于对照3组，且不良反应发生率更低，提示与使用芬太尼联合罗哌卡因相比，舒芬太尼联合罗哌卡因用于术后静脉镇痛、镇静效果好，且安全性高。分析其原因可能是舒芬太尼镇痛作用显著，脂溶性好，与阿片类受体亲和力强，且易被代谢，不会出现积聚现象，对中枢性呼吸抑制轻，可控性较好。本研究显示，术后硬膜外镇痛中，实验4组产妇镇痛、镇静效果均优于对照4组，且不良反应发生率低，提示与使用芬太尼联合罗哌卡因相比，舒芬太尼联合罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛、镇静效果好，且安全性高。分析其原因可能是硬膜外腔注射舒芬太尼更易通过血液吸收并进入人体循环，产生全身镇痛作用。

3.2 麻醉不良反应的分析

在剖宫产过程中，麻醉管理不善可能使产妇发生低血压、头昏、恶心呕吐等麻醉常见并发症，其发生与麻醉药物、麻醉时间及患者的年龄和肝肾功能有关。本研究显示，术后静脉镇痛和硬膜外镇痛的恶心呕吐发生例数中，实验3组低于对照3组、实验4组低于对照4组，其可能与使用舒芬太尼有关；另外，胸闷的发生可能与麻醉药物未完全代谢有关，也可能是体内氧气供应不足所导致；其中寒战发生的原因可能是由于部分交感神经受到阻滞，而阻滞区的血管扩张，散热增加，体温下降，另外被阻滞的区域冷感觉信号传入受到阻断，皮肤温度上升会对调节系统产生错觉，引起中央室温度降低，最终引起寒战；尿潴留可能是由于麻醉过程中排尿中枢与马尾神经受到抑制所引起。这些不良反应症状在给予对症处理后，随着产妇的恢复逐渐减轻或消失。

综上所述，舒芬太尼应用于剖宫产围麻醉期效果较好，能有效地提高麻醉作用，加快麻醉起效时间，对产妇、新生儿影响较小；术后镇痛作用确切，可减少不良反应的发生，临床应用前景良好。