妊娠滋养细胞肿瘤患者焦虑和抑郁及生活满意度影响因素分析

谷小雅，郝家涛，余 慧，赵浩伊，何金梅，李佩佩，王陆远，安瑞芳

(西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)主要包括侵蚀性葡萄胎(invasive mole，IM)、绒毛膜癌(choriocarcinoma，CC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)、上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblast tumor，ETT)。GTN的治疗以化疗为主，对低危型GTN[国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)预后评分≤6分)]患者采用以甲氨蝶呤和放线菌素D为主的单药化疗，治愈率接近100%；对高危型GTN(FIGO预后评分≥7)患者采用以甲氨蝶呤+放线菌素D+依托泊苷+环磷酰胺+长春新碱为主(简称EMA-CO)的多药联合化疗，治愈率多为80%～90%[1-2]。即使GTN总体治愈率较高，但仍有10%～67%的低危型GTN患者和30%～40%的高危型GTN患者对初始化疗耐药，有1.3%～8.3%的高危型GTN患者初始化疗后复发[3-4]。发生耐药、复发的患者不仅面临着经济上的负担，还承受着身体上的痛苦和精神上的压力，对其身体、心理和社会功能有着巨大的影响。国外学者Ireson等[5]研究发现，妊娠滋养细胞疾病患者具有显著的焦虑、抑郁、性功能障碍和生育问题。然而，这些研究未涉及到中国人群中的GTN患者。本研究主要使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)和生活满意度量表(satisfaction with life scale，SWLS)，探讨影响GTN患者焦虑、抑郁及生活满意度的影响因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象的筛选

采用横断面流行病学研究方法，选取2019年1月1日2021年6月30日在西安交通大学第一附属医院治疗及随访的GTN患者，按照FIGO(2018)的GTN诊断标准和FIGO(2000)的预后评分系统对所有患者进行诊断及预后评分[6]；患者需填写知情同意书、一般资料调查问卷、HADS量表和SWLS量表。病例筛选流程见图1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①GTN患者年龄>18岁；②病历资料完整；③自愿参与一般资料问卷调查并签署知情同意书。

排除标准：①诊断为HM、PSTT或ETT；②病历资料不完整或未接受完整治疗；③合并任何其他恶性肿瘤；④合并其他严重精神疾病，如精神分裂、精神分裂样疾病、物质滥用、严重痴呆等；⑤由于精神疾病或其他原因正在服用抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物、情绪稳定剂；⑥有严重自杀风险或已经有过自杀尝试；⑦拒绝参与问卷调查。

1.3 调查问卷及量表的内容

调查问卷内容包括人口统计学资料(年龄、居住地、家庭收入、文化程度)、临床资料(诊断、分期、预后评分、化疗方案)、HADS量表和SWLS量表。HADS量表[7]共14道题，分为焦虑分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)，其是评估焦虑和抑郁的有效工具。HADS量表以10分为临界值，HADS-总得分<10分表示无症状、≥10分表示有焦虑或抑郁症状，即阳性；以8分为临界值，HADS-A或HADS-D得分≥8分表示有焦虑或抑郁症状，即阳性。SWLS量表[8]包含5个项目，每个项目采用李克特量表7点计分法(LIKERT7)，每题得分范围为1～7分，总分越高表示被测评者生活满意度越高；20分代表评分的中间点，在该点上，被调查者生活满意度和不满意度大致相同，5～9分代表非常不满意，10～14分代表不满意，15～19分代表稍微不满意，21～25分代表稍微满意，26～30分代表满意，31～35分代表非常满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

纳入本次研究接受治疗和随访的GTN患者共72例；年龄为22～55岁，平均(35.1±7.9)岁；妊娠次数为0～11次，平均(2.8±1.9)次；生产次数为0～4次，平均(1.1±1.0)次；治疗前血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)为1～3 567 180mIU/mL，平均(113 167.8±450 219.9)mIU/mL。HADS-总得分、HADS-A得分、HADS-D得分分别为0～34分(平均12.9±6.9)、0～18分(平均7.4±3.9)、0～16分(平均5.4±3.4)。HADS-A得分≥8、HADS-D得分≥8的GTN患者分别占44.4%(32/72)和18.1%(13/72)。SWLS得分为5～35分(平均20.2±9.0)，其中得分为20分有9人(12.5%)，得分<20分有30人(41.7%)，得分>20分有33人(45.8%)；即45.8%(33/72)的患者对目前生活表示满意，而对目前生活不满意者占41.7%(30/72)。

在72例患者中，有42例(58.3%)表示于疾病诊治及随访过程中家人参与比较多，仅有3例(4.2%)表示其家人基本未参与疾病的诊治及随访；有35例(48.6%)表示在疾病诊断前后自己和爱人的关系没有太大变化，有28例(38.9%)表示自己和爱人的关系比以前更亲密；在有孩子的55例中，有39例(70.9%)表示孩子对患者的疾病处于知情状态，其中33例(84.6%)表示孩子的存在对患者自己有积极影响。GTN患者的基线资料见表1。

表1 72例GTN患者基线资料的分布情况[n=72,n(%)]Table 1 Distribution of baseline information of 72 GTN patients[n=72，n(%)]

2.2 填写问卷时最近一次血清β-hCG水平对焦虑和抑郁及生活满意度的影响

根据患者填写问卷时最近一次血清β-hCG水平将其分为β-hCG≤1mIU/mL组与β-hCG>1mIU/mL组，β-hCG≤1mIU/mL组的HADS-总得分≥10分的比例显著低于β-hCG>1mIU/mL组(P<0.05)；β-hCG≤1mIU/mL组与β-hCG>1mIU/mL组的HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 是否结束治疗对焦虑和抑郁及生活满意度的影响

根据患者填写问卷时是否结束治疗将其分为结束治疗组与未结束治疗组，结束治疗组的HADS-总得分≥10分的比例显著高于未结束治疗组(P<0.05)；结束治疗组与未结束治疗组的HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 是否接受辅助性手术治疗对焦虑和抑郁及生活满意度的影响

根据患者填写问卷时是否接受辅助性手术治疗将其分为接受手术治疗组与未接受手术治疗组，接受手术治疗组的HADS-A得分≥8分的比例显著低于未接受手术治疗组(P<0.05)；接受手术治疗组与未接受手术治疗组的HADS-总得分≥10分和HADS-D得分≥8分的比例及SWLS得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 血清β-hCG水平对焦虑和抑郁及生活满意度影响的比较Table 2 Comparison of the influence of serum β-hCG level on anxiety,depression and life

表3 是否结束治疗对焦虑和抑郁及生活满意度影响的比较Table 3 Comparison of the influence of whether completed treatment on anxiety,depression and life

表4 是否接受辅助性手术治疗对焦虑和抑郁及生活满意度影响的比较Table 4 Comparison of the influence of whether conducted adjuvant surgery treatment on anxiety,depression and life

2.5 住院通勤时间对焦虑和抑郁及生活满意度的影响

根据患者住院通勤时间将其分为住院通勤时间<3小时组与≥3小时组，住院通勤时间<3小时组的HADS-D得分≥8分的比例显著低于≥3小时组(P<0.05)；住院通勤时间<3小时组与≥3小时组的HADS-总得分≥10分和HADS-A得分≥8分的比例及SWLS得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 住院通勤时间对焦虑和抑郁及生活满意度影响的比较Table 5 Comparison of the influence of commuting time on anxiety,depression and life

2.6 化疗前最大肿瘤直径对焦虑和抑郁及生活满意度的影响

根据患者化疗前最大肿瘤直径(包括子宫)将其分为最大肿瘤直径(包括子宫)<3cm组与≥3cm组，化疗前最大肿瘤直径(包括子宫)<3cm组的SWLS得分显著高于≥3cm组(P<0.05)；化疗前最大肿瘤直径(包括子宫)<3cm组与≥3cm组的HADS-总得分≥10分、HADS-A得分≥8分和HADS-D得分≥8分的比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 化疗前肿瘤最大直径(包括子宫)对焦虑和抑郁及生活满意度影响的比较Table 6 Comparison of the influence of the maximum tumor diameter (including uterus) before chemotherapy on anxiety,depression and life

3 讨论

3.1 GTN患者焦虑和抑郁及生活满意度的影响因素

恶性肿瘤合并焦虑或抑郁发病率较高，严重影响着患者的生活质量及预后[8]。焦虑和抑郁可能导致治疗依从性降低、癌症存活率降低、自杀风险和额外的医疗费用增加[9]。有研究表明，抑郁症可能是增加癌症死亡率的一个独立危险因素[10]。本研究主要对GTN患者焦虑、抑郁及生活满意度影响因素进行了分析，以期早发现、早诊断、早干预焦虑和抑郁，从而达到改善患者的生活质量、降低GTN死亡率和自杀风险、减少额外医疗费用的目的。

本研究显示，在72例GTN患者中，有44.4%的患者处于焦虑状态、18.1%的患者处于抑郁状态。大多数患者对目前生活表示满意，对目前生活不满意者占41.7%；多因素Logistic回归分析显示，对于填写问卷时最近一次血清β-hCG水平异常、未结束治疗、接受辅助性手术治疗、住院通勤时间≥3小时是GTN患者焦虑或抑郁的独立危险因素，化疗前最大肿瘤直径(包括子宫)≥3cm的患者生活满意度更低。因此，对于这部分患者应早期进行焦虑、抑郁评估，并进行心理疏导，以减少焦虑、抑郁的发生，并提高其生活满意度。

3.2 妊娠滋养细胞疾病患者心理健康研究现状

妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)包括HM和GTN，HM患者有时需要接受预防性化疗和手术，HM可进展为GTN，故二者关系密不可分，既往对部分GTN患者的心理健康研究方法参考了对HM患者的研究方法，而本文主要以GTN患者为主，故讨论中GTD与GTN难以完全割舍。

GTD患者的焦虑和抑郁状态与其年龄、距初次诊断时间、化疗、有孩子、有流产史有关。有孩子和有流产史是GTD患者焦虑、抑郁的保护因素[7,11]。本研究显示，GTN患者焦虑、抑郁及生活满意度得分在填写问卷时最近一次血清β-hCG水平、是否结束治疗、是否接受辅助性手术治疗、住院通勤时间及化疗前最大肿瘤直径(包括子宫)方面均有显著性差异。这与Ambroggi等[12]研究结果一致，该研究显示通勤时间需求的增加可显著恶化患者的预后和生活质量。芦沁蕊等[13]研究发现，伴侣、家人、朋友支持作用对接受化疗的GTN患者至关重要。其与本研究结果相符，本研究显示，58.3%的患者表示在疾病诊治及随访中家人参与比较多。Ireson等[5]研究发现，GTD患者的焦虑通常与生育问题、按期监测血液hCG，以及对恶性肿瘤的恐惧、复发、死亡有关。既往关于GTD患者抑郁状态的报道较少，抑郁与失去未出生孩子的悲伤有关，也与对推迟生育的愤怒和怨恨有关。对于大多数女性而言，在诊断为GTD后，其与伴侣的关系没有改变或更密切。本研究显示，有38.9%的患者表示自己与伴侣的关系较该疾病诊断前更加亲密。Arch等[14]的研究中对有焦虑症状的患者进行了临床干预后，焦虑症状较前明显缓解。与焦虑程度较低的癌症患者相比，焦虑及痛苦程度较高的癌症患者从心理社会干预中获益最大。

3.3 本研究的优势与局限性及展望

本研究是首次以GTN患者临床特征为切入点，探讨GTN患者心理健康的影响因素。在GTN患者整个治疗过程中的费用、时间、化疗疗程、巩固疗程、化疗期间月经是否正常、化疗后月经恢复情况、卵巢功能损害情况、现有子女是否成年、性生活的改变、葡萄胎，以及GTN患者心理健康状况的差异等是今后继续探讨的方向。此外，对于有焦虑、抑郁症状的GTN患者，是否进行干预、何时干预、采取怎样方式进行干预，均需要联合专业的心理医师进行进一步的探讨。