常规MRI序列联合DWI在肛瘘诊断中的价值

周方程，王一焯（通信作者）

（广州市中西医结合医院影像科 广东 广州 510800）

肛瘘，又称肛管直肠瘘，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流后形成的瘘管。肛瘘好发于30～50岁的成年男性，发病率约为1/1 000[1]，临床常表现为反复发作的肛周肿痛、肛周分泌物、破溃后流脓等。目前临床肛瘘分类主要是根据Parks为标准[2]，分为简单型、复杂型肛瘘。肛瘘治疗困难，容易复发，严重影响患者的生活质量，术前MRI检查对肛瘘的分型及治疗方式有重要意义，患者预后与其治疗方式密切相关[3]。常规MRI是肛瘘诊断主要检查手段，但是对部分患者不敏感，本研究通过探讨常规MRI联合DWI检查，旨在提高对肛瘘患者的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市中西医结合医院2019年1月—2020年12月共经手术证实的42例肛瘘患者，其中男32例，女10例；年龄21～72岁，中位年龄40岁；病程最短5天，最长约8年余；患者中临床表现为肛周肿痛20例，肛旁窦道流脓6例和肛旁肿物3例。患者中合并内痔2例，外痔1例，混合痔4例。

1.2 方法

仪器使用西门子1.5T超导型MR成像仪。患者取仰卧位，磁场中心定于耻骨联合。扫描基线：横轴位与肛管垂直，冠状位与肛管平行。扫描序列：T1WI横轴位；T2WI横轴位、冠状位；T2抑脂横轴位、矢状位、冠状位；T1加权增强序列横轴位、冠状位、矢状位；DWI横轴位。

1.3 图像分析

由2名主治医师对该42例患者分别独立进行影像分析，判断是否存在瘘口、瘘口位置、瘘管的走向及与肛门内外括约肌的关系，结果不一致时经协商谈论后决定。然后将MRI影像观察结果与手术记录对照，评估常规MRI序列、DWI序列及两者对显示肛瘘的敏感度。

2 结果

2.1 肛瘘常规MR及DWI表现

肛瘘内口呈类圆形T2WI及T2抑脂高信号，T1增强为结节状强化（图1a～1d）；瘘管表现为直肠壁与邻近皮肤间的线条状或管状T1WI低信号，T2WI稍高信号，T2抑脂像为明显高信号，T1WI增强显示瘘管呈双轨样或线状中度至明显强化；肛周脓肿表现为直肠下端及肛门周围斑片状T1WI低信号，T2WI高信号，增强呈明显不均匀强化（图2a～2d）。DWI序列显示肛瘘内口、瘘管和肛周脓肿为高信号，周围渗出为等信号或稍低信号（图1e、图2e）。

图1 常规MRI联合DWI显示肛瘘内口

图2 常规MRI联合DWI显示肛瘘瘘管

2.2 常规MR、DWI及两者对肛瘘诊断的敏感度

42例经手术证实的肛瘘患者中，术中共发现内口56 个，瘘管64条。T2WI/T2抑脂显示40个内口，敏感度为71.4%，显示53条瘘管，敏感度为82.8%；T1WI增强显示45个内口，敏感度为80.4%，显示58条瘘管，敏感度为90.6%；DWI显示内口35个，敏感度为62.5%，瘘管49条，敏感度为76.6%；T2WI/T2抑脂+T1WI增强显示50个内口，敏感度为89.3%，显示59 条瘘管，敏感度为92.2%；常规MRI（包括T2WI/T2抑脂及T1WI增强）及联合DWI共显示51个内口，敏感度为91.1%，显示61条瘘管，敏感度为95.3%。见表1。

表1 常规MR、DWI及两者对肛瘘诊断的敏感度[%（n/m）]

3 讨论

MRI检查因其软组织分辨力高，能多平面成像，能显示瘘管的走向，从而能够较精确地进行Parks分类，不但能够显示瘘管内口、外口、瘘管走行及脓腔深度，还能够了解肛瘘与直肠壁、肛门括约肌等解剖关系。学者建议多序列、多角度联合扫描[4-6]，从多个方面提供更多角度的视野和更适合于复杂肛瘘的分支观察。目前用于肛瘘检查的常规MRI序列，包括横轴位T1平扫加增强、T2WI及T2抑脂，矢状面T2抑脂、T1增强序列，冠状面T2抑脂、T1增强序列。

T2WI及T2抑脂序列是较早用于肛瘘的影像诊断[7]，T2WI因对液性有高敏感度并呈高信号，脂肪组织被抑制而呈低信号，可以较明显显示内口及瘘管，因此其较早被应用于肛瘘诊断。肛瘘内口脓液在T2WI及T2抑脂序列上表现为圆形或类圆形液性高信号，瘘管内脓液则显示为条形液性高信号。本研究中T2WI及T2抑脂序列内口敏感度为71.4%、瘘管敏感度为82.8%。当在瘘管周围有大量渗出，形成肛周脓肿时，T2WI及T2抑脂难以区分瘘管与周围渗出，继而导致T2WI及T2抑脂序列对内口、瘘管的检取率较低。本研究中部分内口和瘘管T2WI及T2抑脂图像上未见显示，考虑慢性肛瘘患者病史较长，瘘管内含脓液较少，在T2抑脂序列可能较难显示出肛瘘情况。

在T1加权对比增强序列上，急性瘘管内充满脓液和肉芽组织，注射对比剂后肉芽组织因含有丰富的血管而显示为高信号，脓液持续为低信号；瘘管由于管壁呈双轨道样或线状明显强化依然显示为高信号，瘘管及周围渗出不强化，其影像表现对诊断肛瘘具有明显优势，因此T1增强扫描可以弥补T2抑脂序列上对慢性肛瘘诊断上的缺点。Semelka等[8]采用T1加权增强的方法研究肛瘘，认为SE-T1WI增强扫描能使富血管的炎性瘘管边缘增强，明显改善肛周瘘及脓肿的显示。本研究中T1WI增强序列对肛瘘内口及瘘管的敏感度分别为80.4%和90.6%，高于T2WI序列及DWI序列。虽然T1WI增强序列对肛瘘内口具有较高敏感度。但部分病例肛管周围强化的肛管黏膜或齿状线附近的静脉丛，易误诊为多发内口存在。

弥散是物质运动方式之一，Stejskal和Tanner[9]于1965年最早描述DWI序列，将其发展为磁共振技术。随着磁共振技术发展，DWI较早被运用到肛瘘、肛周脓肿检查序列中，瘘管含有多种炎性细胞、肉芽组织、细菌、坏死组织及蛋白分泌物的黏稠液体，因此活动性瘘管扩散受限而呈高信号。本研究中，单独使用DWI，内口和瘘管敏感度分别为62.5%、76.6%，低于常规MRI扫描序列，考虑其与患者病程较长，内口与瘘管内脓液较少，以及DWI的软组织分辨率相对于T2WI及T1WI增强序列下降，对内口及肛瘘的分辨也带来一定的难度，单独应用DWI不能明确瘘管与括约肌之间的关系，难以对肛瘘进行Parks分类。但是DWI序列对炎性病变具有很高的敏感度，Hori等[10]通过用DWI序列观察肛瘘和肛周脓肿时，其敏感度超过90%，在DWI中内口及瘘管呈明显高信号，而背景因受到抑制而呈明显低信号，病灶与背景组织具有明显对比度，内口及瘘管可以较清楚显示，常规MRI难以分辨的病灶，DWI序列则可以显示较为隐匿的呈高或稍高信号的内口与瘘管[11-12]。部分患者在T1增强序列上易误诊血管影为内口，DWI可以很好鉴别肛瘘内口旁的血管，并且适用于不能进行增强检查的患者[13-14]。因此DWI序列对于检查肛瘘具有一定作用，常规MRI联合DWI序列可以提高肛瘘检出率。

综上所述，随着MR硬件设备的发展更新以及新序列不断开发应用，MRI技术对肛瘘影像诊断已具备了较高的敏感度。常规MRI检查是诊断肛瘘主要检查方法，DWI对肛瘘的诊断具有一定的敏感度，常规MRI序列联合DWI可提高肛瘘的检出率，术前行常规MRI序列及DWI检查可为肛瘘患者临床治疗方案的选择提供重要依据。