89例卵巢储备正常不孕症患者首次早卵泡期长方案助孕失败改行拮抗剂方案疗效观察

艾海权，刘 晨，范思杨，腊晓琳，韩 锐

（1新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心生殖医学科,2新疆医科大学，3新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心产前诊断科，乌鲁木齐 830054）

体外受精-胚胎移植发展至今已经历40余年的历程，目前已经成为不孕症治疗的重要手段之一，控制性促超排卵是体外受精-胚胎移植的关键步骤之一。近年来，随着辅助生殖技术的发展，越来越多的促排卵方案被广泛应用于临床，如最早作为超长方案的改良方案应用于子宫内膜异位症的早卵泡期长方案，现如今被广泛应于卵巢储备功能正常的不孕症患者，取得了很好的实验室及临床效果[1]，被越来越多生殖中心作为卵巢储备功能正常的首选促排卵方案。新疆医科大学第一附属医院生殖中心在临床治疗过程中发现，仍然有部分卵巢储备正常不孕症患者经首次卵泡期长方案助孕治疗后未能取得活产，要求再次助孕，新疆医科大学第一附属医院生殖中心对此类患者改行拮抗剂方案促超排卵同样取得了比较满意的效果。本研究通过回顾性分析2020年3月1日至2021年9月30日在新疆医科大学第一附属医院行助孕治疗的卵巢储备正常且首次早卵泡期长方案助孕失败后改行拮抗剂方案助孕患者89例178新鲜周期临床资料，采用自身前后对照研究比较两种促超排卵方案的促排卵情况及实验室和临床结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2020年3月1日至2021年9月30日在新疆医科大学第一附属医院行助孕治疗的卵巢储备正常且首次早卵泡期长方案助孕失败后改行拮抗剂方案助孕患者89例178新鲜周期临床资料，按照促排卵方案分为早卵泡期长方案组（A组）和拮抗剂方案组（B组）。纳入标准:（1）卵巢储备功能正常：月经周期21～35 d，年龄≤38岁，抗苗勒氏管激素（AMH）1.1～3.6 ng/mL，促卵泡激素（FSH）<10 U/L，窦卵泡数量(AFC)>7个[2]。（2）至少经历两次促超排卵，且第一次为卵泡期长方案促排后鲜胚或者冻胚移植均未取得活产，再次促排卵选择拮抗剂方案促排卵。（3）两次促超排卵间隔不超过1年。排除标准:（1）既往有多囊卵巢综合征史或患有其他内分泌疾病；（2）有明显子宫内膜异位症或者宫腔形态异常的影响妊娠的器质性病变；（3）输卵管积水；（4）既往≥2次不良孕史。

1.2 促超排卵方案

1.2.1 早卵泡期长方案 通过检查月经第二天基础内分泌及B超了解卵巢大小、窦卵泡数目和盆腔情况，无异常后单次给予GnRH-a长效药3.75 mg皮下注射降调节。降调后第31天返院查激素水平并B超了解卵巢大小、窦卵泡数目和盆腔情况，当大部分卵泡直径在5 mm左右，根据患者年龄、体重指数（BMI）、窦卵泡计数（AFC）个数、抗苗勒氏管激素（AMH）水平决定首次促性腺激素（Gn）用量。常规起始剂量为112.5～225 IU/mL，用药4～5 d后返院B超监测卵泡，根据卵泡大小及激素水平适时调整用药。根据卵泡大小每日或隔日1次行B超监测，当至少有2～3个主导卵泡≥18～20 mm时检测血E2水平，决定是否停止注射Gn，并根据卵泡数量及血E2水平确定人绒毛膜促性腺素（HCG）扳机的用量。

1.2.2 拮抗剂方案 月经周期第2天行B超检查了解卵巢大小、窦卵泡数目和盆腔情况，以决定首次Gn的用量。月经第3～4天开始应用Gn促超排卵。用Gn第4天起B超监测卵泡，根据卵泡大小及激素水平，增减Gn用量，当卵泡直径≥14 mm或用Gn第6天起给予思泽凯0.125 mg或0.25 mg，每日1次皮下注射，抑制促黄体生成素（LH）峰，直至HCG日。根据卵泡大小每日或隔日1次行B超监测，当至少有2～3个主导卵泡≥18 mm时检测血E2水平，决定是否停止注射Gn，并根据卵泡数量及血E2水平确定扳机的用法、用量。因前次助孕失败，再次促排卵拮抗剂方案扳机一般采用联合扳机（达必佳0.2 mg+HCG 2 000～6 000 IU）。

1.3 关键环节操作所有患者取卵、胚胎培养、胚胎评分、胚胎移植及黄体支持均按照中心标准操作。卵泡期长方案采用常规黄体支持方案：取卵日开始每日黄体酮注射液60 mg肌注，同时地屈孕酮片10 mg口服，每日3次,移植日开始加用黄体酮凝胶阴塞，黄体酮注射液减为20 mg,每天肌注。拮抗剂方案因可能出现黄体功能不全[3]，鲜胚移植除常规黄体支持外加用达必佳0.1 mg，皮下注射3次（取卵后第6、8、10日）。

1.4 统计学方法采用SPASS19.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，率及构成比等计数资料以百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况本研究纳入89例患者178周期临床资料，平均年龄（33.51±4.63）岁，不孕年限（4.21±1.75）年，BMI（22.13±3.52）kg/m2，基 础FSH（7.16±2.64）IU/L，AMH（2.19±0.73）ng/mL，A组鲜胚移植和冻胚移植均未获得活产，A、B两组自身前后对照间隔均在1年内。

2.2 促排卵过程参数比较A组患者平均Gn天数及平均Gn总量均高于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；HCG日≥14 mm卵泡数及HCG日内膜厚度A组略高于B组，两组间无统计学差异；HCG日E2水平及HCG日LH水平A组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间促排卵过程参数比较详见表1。

表1 两组方案促排卵过程相关参数比较

2.3 实验室及临床结局参数比较A组获卵数略高于B组，但差异无统计学意义；A组MII卵数、2PN数、D3可用胚胎数、D3优质胚胎数、可用囊胚形成率及临床妊娠率均明显低于B组（P＜0.05）；A组周期取消率明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组实验室及临床结局参数比较，见表2。

表2 两组方案实验室及临床结局参数比较

3 讨论

卵巢储备功能评估对于体外受精-胚胎移植的重要环节---超促排卵极为重要，也是继年龄之后的另外一个非常重要的预测临床妊娠率的重要指标[4]，对于卵巢低反应或者卵巢高反应患者因其可能出现的不良结局，一直以来都受到临床医生的高度关注，但对于卵巢储备功能正常的不孕症患者可能关注较少，同时卵巢储备正常患者一旦出现非预期的不良结局，可能增加患者精神压力，并降低对诊疗服务的满意度，易于引发医患矛盾。因此，临床医师对于这一类患者再次助孕方案选择方面需更加谨慎，力争取得更优临床结局，同时减轻患者经济负担[5]。

早卵泡期长方案最早作为超长方案的改良方案应用于子宫内膜异位症促超排卵治疗，之后于2014～2017年开始推广应用[1,6]。该方案在早卵泡期即月经第2～3天单次给予长效GnRH-a 3.75 mg皮下注射进行垂体降调节治疗，与传统黄体期长方案相比，该方案治疗周期短，无需患者卵泡监测或抽血确定黄体期再给予降调，既方便患者就医也利于医疗工作安排，更加符合卫生经济学要求[7]。同时早卵泡期长降调后患者长时间处于低雌激素状态，可增加内膜容受因子的表达而提高内膜容受性，进而改善不孕症患者胚胎种植率及临床妊娠率[8-9]。因此，本研究对89例卵巢储备正常的不孕症患者第一周期常规选择早卵泡期长方案进行治疗。

拮抗剂方案促排后体内雌激素达到一定水平，可能诱发内源性的LH峰，此时给予GnRH拮抗剂，可减轻内源性GnRH对垂体产生的刺激作用，从而避免内源性的LH峰出现而导致卵泡早排。GnRH拮抗剂半衰期短，可有效抑制垂体产生Gn，尤其是LH,使得卵巢对于Gn的反应最佳。拮抗剂方案与降调方案相比促排时间短、Gn用量少，治疗流程简单方便，因此同样被作为促超排卵治疗的常规方案。

本研究发现，早卵泡期长方案（A组）失败后改行拮抗剂方案（B组）后获卵率并未见明显增高，而是略少于长方案，与既往文献报道一致[5-6]。拮抗剂方案可能因为未给予降调节治疗，卵泡发育不齐，从而可能影响获卵数目，同时也说明本研究改行拮抗剂方案并不是通过增加获卵数而改善妊娠结局。在比较促排卵过程参数发现，A组HCG日E2水平及HCG日LH水平明显低于B组,分析原因可能为垂体降调节过度抑制。有研究认为垂体过度抑制可能导致卵巢对Gn的敏感性下降并出现反应低下，从而导致卵泡发育不均，降低卵母细胞质量及临床妊娠率[10-12]。在实验室及临床结局参数方面，A组MII卵数、2PN数、D3可用胚胎数、D3优质胚胎数、可用囊胚形成率均明显低于B组，说明改行拮抗剂方案可能改善了特定人群的卵母细胞质量及胚胎质量。

本研究中改行拮抗剂方案后均采用GnRH-a联合HCG双扳机，由于长方案给予降调节治疗后垂体脱敏，一般只能给予HCG进行扳机。近年来双扳机广泛应用于非降调节方案，双扳机在外源性补充HCG同时给予GnRH-a触发内源性LH。研究表明，GnRH-a与hCG联合扳机可诱导卵母细胞最终成熟，从而通过提高成熟卵母数、受精卵数而达到改善胚胎质量并提高可用胚胎数量[13-14]。也有研究认为，联合扳机还会诱发内源性LH，同时可促进FSH分泌，内源性FSH和LH释放可促进卵母细胞最终成熟，提高胚胎发育潜能，从而提高妊娠结局[11]。本研究中B组患者临床妊娠率明显高于A组。拮抗剂方案可能由于拮抗剂的应用使得黄体功能受到一定影响，故本研究在B组胚胎移植后常规给予GnRH-a以支持黄体功能，可能对临床妊娠率的提高有一定改善作用。

综上所述，拮抗剂方案应用于早卵泡期长方案助孕失败但卵巢储备正常的不孕症患者，可减少Gn时间及Gn总量，是理想的替代方案，同时对此类特殊患者再次助孕治疗时需加强对患者个体化的管控。