食管癌根治性放疗患者营养风险筛查的临床意义

刘 燕，吕 茵，穆克代斯·伊力亚斯，卢 喜，曾 敏

（新疆医科大学附属肿瘤医院胸腹放射治疗科，乌鲁木齐830011）

食管癌作为我国常见恶性肿瘤之一，每年约占全球新发病例的一半[1]。根据食管癌诊疗指南，食管癌的标准治疗方案仍是手术切除，但对于颈段、胸上段患者以及中晚期病变不适宜行手术治疗的患者推荐行同步放化疗。有研究报道，约60%～85%的食管癌患者存在营养不良，居恶性肿瘤中第1位[2]。营养不良可能导致放疗摆位误差增加，从而可能影响放疗准确性[3]，并可能导致患者并发症增加等问题，不利于预后[4]。营养风险筛查2002（Nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是欧洲肠外肠内营养学会制定的一项营养评估方法，广泛应用在临床营养评估及干预治疗[5]。本研究联合运用营养风险筛查2002（NRS 2002）评分、体格测量、相关血液学指标检测和不良反应情况，全面评估局部晚期食管癌患者根治性放疗期间的营养状况，分析各项指标与NRS 2002的相关性，并探讨NRS 2002不同评分与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析新疆医科大学附属肿瘤医院2015年1月—2018年10月收治的局部晚期食管癌患者病历资料。纳入标准：（1）经病理证实为初治食管鳞状细胞癌；（2）依据2009年全国非手术治疗食管癌临床分期标准草案，临床分期：原发肿瘤(T)2~4期和（或）淋巴结转移(N)0~1期；（3）拒绝手术或存在手术禁忌证。排除标准：（1）合并有其他恶性肿瘤；（2）确诊时已发生远处转移；（3）数据资料记录不完整。

1.2 放疗方法均接受6 MV-X线三维适形调强放疗。食管病变及转移淋巴结剂量60 Gy，淋巴结引流区剂量50 Gy。

1.3 观察指标与判断标准（1）体格测量指标：身高（m）、体重（kg）和体质指数(BMI，kg/m2）。血液学检测指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）。新疆医科大学附属肿瘤医院检验指标正常范围：总蛋白65~85 g/L，白蛋白40~55 g/L，血红蛋白130~175 g/L。国内诊断贫血标准：成年男性＜120 g/L，成年女性＜110 g/L；低蛋白血症标准：总蛋白＜60 g/L或白蛋白＜35 g/L。（2）NRS 2002评分标准：总分=营养不良程度分数（0分：正常营养状态；1分：3个月内体重减轻＞5%或最近1周进食减少；2分：2个月内体重减轻＞5%或最近1周进食减少50%~75%或BMI 18.5~20.5；3分：1个月内体重减轻＞5%或最近1周进食减少75%以上或BMI＜18.5）＋疾病严重度分数（1分：骨盆骨折或慢性疾病合并：肝硬化、长期血透、糖尿病、肿瘤；2分：腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤；3分：严重颅脑损伤、骨髓移植）＋年龄调整分数（0分：≤70岁；1分：＞70岁）。总分＜3分为无营养风险，总分≥3分为有营养风险[6]。（3）不良反应：骨髓抑制反应、放射性食管炎反应、消化道反应（恶心/呕吐）。（4）观察和评估时间点：患者放疗前、放疗2周、4周、6周（放疗结束时）及放疗结束后3个月。（5）远期生存：从病理诊断至随访结束，评价患者3年的生存率。

1.4 随访放疗后2年内每3个月复查1次，第3~5年每6个月复查1次。总生存时间为从病理诊断到患者死亡或末次随访，失访患者以末次随访时间计算。中位随访时间为29（3～81）个月，末次随访时间为2021年10月30日。其中5例失访，随访率96.9%。有效随访患者均进行规律门诊复查或电话随访。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。采用单因素方差分析，比较同组不同时间点之间体重、BMI、Hb、TP、ALB、NRS 2002评分等定量资料，使用t检验对其进行两两比较；相关性分析采用Spearman秩和检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 166例局部晚期食管癌患者一般情况共166例患者符合入组标准，其中男性111例，女性55例；中位年龄72岁(45~87岁)，≤70岁84例，＞70岁82例；食管上、中、下段癌分别为56例、85例、25例；临床分期为Ⅱ期54例，III期112例。

2.2 166例局部晚期食管癌患者不同时间体重和BMI变化166例局部晚期食管癌患者放疗期间均出现体重下降，体重减轻≥5%者占33.7%。患者放疗结束时体重、BMI较放疗前均呈不同程度降低（P＜0.05），放疗结束后3月较放疗结束时体重、BMI呈上升趋势（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

2.3 166例局部晚期食管癌患者不同时间Hb、TP、ALB变化患者放疗期间，Hb、TP和ALB均呈进行性下降趋势，较放疗前均呈不同程度降低（P＜0.05），放疗结束后3月较放疗结束时Hb、TP和ALB呈上升趋势（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

2.4 166例局部晚期食管癌患者不同时间NRS 2002评分变化患者放疗结束时NRS 2002评分较放疗前呈逐渐升高趋势，营养不良比例增加（P＜0.05），而放疗结束后3月较放疗结束时NRS 2002评分下降（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

表1 166例患者不同时间体重、BMI、Hb、TP、ALB和NRS 2002评分比较

2.5 166例局部晚期食管癌患者不良反应比较患者放疗期间均出现不同程度的急性不良反应，其中Ⅱ级及以上不良反应分别为骨髓抑制（39例）、放射性食管炎（78例）、消化道反应（114例）。见表2。

2.6 各指标与NRS2002评分的相关性分析体重、BMI、Hb、TP和ALB与NRS2002评分均呈负相关（P＜0.05），且BMI、Hb（|r|＞0.5）与NRS2002评分相关性较高；而骨髓抑制反应、放射性食管炎和恶心/呕吐与NRS2002评分无相关性（P＞0.05），见表3。

2.7 NRS2002评分与局部晚期食管癌患者预后的关系

放疗前NRS 2002评分＜3分的患者3年生存率为55.6%，NRS 2002评分≥3分的患者3年生存率为30.9%，差异有统计学意义（χ2=13.35，P=0.0003）；放疗结束时NRS 2002评分＜3分的患者3年OS率为55.9%，NRS 2002评分≥3分的患者3年生存率为36.7%，差异有统计学意义（χ2=4.02，P=0.045），见图1、2。

表2 166例局部局部晚期食管癌患者不良反应/例

表3 166例局部晚期食管癌患者NRS2002评分与各项指标相关性分析

图1 166例局部晚期食管癌患者入院时不同营养风险患者的3年生存时间曲线

图2 166例局部晚期食管癌患者放疗结束时不同营养风险患者的3年生存时间曲线

3 讨论

食管癌作为我国常见的消化系统恶性肿瘤，患者就诊时临床表现多见为进食哽噎、吞咽疼痛、胃食管反流等，因此营养不良发生率居恶性肿瘤前列[2,7]。同步放化疗是非手术食管癌的标准治疗策略，而放疗引起的放射性食管炎、消化道反应等，可能会进一步导致营养不良或引起营养不良加剧，因而引起患者放疗耐受性下降、依从性差，影响临床疗效。因此，合理、准确、及时的营养风险筛查对食管癌放化疗患者的临床诊疗具有一定价值。

根据中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会放疗患者营养治疗专家共识，恶性肿瘤放疗患者营养风险筛查推荐采用NRS 2002(A)[3]。NRS 2002相较于其他营养风险评估工具优点在于简便、实用，对营养风险患者的阳性检出率与特异度均较高，临床应用广泛[8-11]。因此，放疗过程中需依据患者病情需要动态进行营养风险筛查，并监测营养指标，适时对患者予以营养支持放疗，以纠正患者的营养状态，延缓或抑制营养状况恶化[12]。

临床诊疗中，NRS 2002评分项目受多种因素所影响，因此本研究联合运用营养风险筛查2002（NRS 2002）评分、体格测量、相关血液学指标检测和不良反应情况，对局部晚期食管癌放疗患者的营养状况进行综合评估。体重丢失是恶性肿瘤患者病程中常存在的营养不良的表现之一，并且体重减少程度作为NRS 2002评分项目之一。有研究发现，对于中晚期食管癌患者，40.3%患者在放疗过程中体重丢失≥5%[13]。本研究发现，患者放疗期间体重丢失≥5%者占33.7%。另外，血红蛋白、白蛋白等常作为临床上评价患者客观营养状况的血液学指标。有研究报道，贫血在消化道肿瘤患者中发生率高达62%[14]。恶性肿瘤相关性贫血可能引起机体组织器官缺氧性损伤[15]，造成肿瘤组织乏氧状态而影响放疗敏感性，降低放疗疗效而影响预后。肿瘤患者不仅因机体功能减弱与营养不良影响白蛋白合成能力[16]，而且可能因饮食摄入不足、原发性疾病或分解代谢导致蛋白质损失。本研究对患者的血红蛋白和血清总蛋白、白蛋白进行了动态监测，结果发现，各项检测指标值随着放化疗的进行，呈逐步下降趋势。营养相关血液学指标的变化提示绝大部分局部晚期食管癌患者营养不良问题显著。并且本研究发现，患者在放疗期间均出现不同程度的放射性食管炎、消化道反应等急性不良反应，而且随着放疗剂量的不断累计，进食哽噎感、疼痛感及食管溃疡等放射性食管炎症状也会逐渐加重，因此，临床诊疗中应尽早预防、及时对症处理，减轻放射性损伤的副作用，从而改善营养摄入情况。

本研究结果显示，体重、BMI、Hb、TP、ALB均与NRS2002评分表现出较高水平的负相关，即体重、BMI、血液学指标值越低，可能营养不良程度越重，NRS 2002评分≥3分可能性越大，因此，临床诊疗过程中该动态监测各项指标变化，准确、快速地筛查出患者营养风险状况，并尽早进行营养干预，保证患者放疗的耐受性、完成性。本研究中在放疗初期予以1周期化疗，患者耐受可，未监测到明显化疗不良反应，故初步认为化疗暂未明显影响放疗疗程中的营养状况，故未进行与NRS 2002评分相关性分析，在以后的研究中可进一步研究分析放疗期间同步化疗方案及化疗周期是否影响患者营养状态。

已有研究认为，NRS 2002评分可预测食管癌放化疗患者远期预后[17]。本研究分析入院时和放疗结束时NRS 2002评分≥3分患者3年生存率均显著低于NRS 2002评分＜3分的患者，说明营养不良在一定程度上可能影响食管癌放疗患者的远期预后。因此，根据NRS 2002筛查情况，对食管癌放疗患者实施营养支持，可能有利于提高临床疗效，改善预后生存。但本研究为回顾性分析，入组病例时可能存在偏倚，目前本课题组成员已对入院患者行常规营养风险筛查，今后可进一步行大样本前瞻性随机对照研究证实。

综上所述，局部晚期食管患者根治性放疗期间存在较高的营养风险，体重、BMI、Hb、TB及ALB的下降提示患者存在较高的营养风险，NRS 2002筛查有营养风险的患者预后较差。因此，应关注局部晚期食管患者放疗过程中的营养状况，及时进行全面营养评估及干预，以期改善患者预后。