罕见十二指肠-乙状结肠瘘1例报道

患者，男，52岁，主因“持续腹泻1年”于2016年6月入院。患者1年前受凉后开始出现持续腹泻，为黄色水样便，可见未消化食物，无恶臭，7～30次/d，总量1 000～3 000 ml，伴明显肠鸣音，夜间频率高，偶有大便失禁，禁食后大便量可减少至500 ml/d。无发热、盗汗、腹痛、便血、黄疸。当地考虑“肠道感染”，经验性抗生素、蒙脱石散、益生菌等治疗无效。自发病以来，精神、食欲可，体质量下降10 kg。既往史：32年前曾吞入木筷，数年后行胃镜发现十二指肠处有折断的木筷，行异物取出术，当时未见明确瘘口，具体时间及报告不详。个人史：吸烟40年，2包/d，已戒3年。家族史无特殊。体格检查：体质量指数16.6 kg/m

。神清，体型消瘦。心律齐，心脏杂音未闻及，双肺呼吸音清，腹部平坦，未见胃肠型、蠕动波；腹软，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，5次/min。入院后查血尿便常规未见异常，粪便苏丹Ⅲ染色偶有阳性；生化指标、C反应蛋白、血沉均正常；甲状腺功能指标正常，抗核抗体阴性；肿瘤标志物阴性。腹盆部增强CT未见占位性病变。口服小肠造影可见部分造影剂直接由十二指肠水平段进入乙状结肠，提示存在十二指肠-乙状结肠瘘，且十二指肠水平段起始部下移至盆腔(见图1)。电子胃镜检查提示十二指肠水平段起始部可见一处瘘口，表面可见黄苔，周围黏膜轻度充血水肿(见图2)，符合十二指肠瘘口形成。综合考虑十二指肠-乙状结肠瘘诊断明确，治疗首选瘘口闭合术，可尝试内镜下瘘口闭合治疗，也可考虑行外科手术切除瘘管。经基本外科会诊，并与患者积极沟通，患者希望行外科手术。术中可见十二指肠水平部起始处与乙状结肠形成内瘘(见图3)，阑尾末段与其粘连，切除阑尾、十二指肠侧部分肠管壁及瘘管；乙状结肠局部有狭窄，予梭形切除部分肠壁及瘘管。术后病理提示瘘管形成，未见克罗恩病相关病理改变。术后患者恢复好，术后1周出院时排便4～5次/d，20～30 ml/次，黄褐色糊状便。随访5年，患者一般情况好，未再出现新发肠瘘。最终诊断：十二指肠-乙状结肠瘘，异物损伤所致可能性大。

肠瘘是指在肠腔与其他腹部空腔或体表之间形成异常通道，属于消化系统少见病。病因多样，包括克罗恩病、肿瘤、消化性溃疡、憩室、外伤或医源性损伤等。肠瘘患者的临床表现多不典型，可有腹泻、体质量下降、腹痛、发热等，往往住院时间长，并发症高发，住院期间死亡风险高，因此，需提高临床医师对本病的认识，掌握相关危险因素及并发症，了解辅助检查的特性，从而降低误诊率和漏诊率。

本研究探讨了 BICD1 与胶质瘤级别进展及恶性程度的相关性，为进一步深入研究 BICD1 作为指示低级别胶质瘤发生级别进展和恶性进展的有效分子标志物奠定了基础。本研究是基于中国人群最大的脑胶质瘤生物信息及患者信息数据库开展的，充足的样本信息保证了研究结果的可靠性和在中国人群的普适性。充分揭示 BICD1 表达水平与低级别胶质瘤发生进展相关性的生物学机制，不仅有利于更好地理解胶质瘤的发生、发展的机制，而且有助于开发阻断胶质瘤进展的有效手段。

本例患者以大量腹泻为首发症状，根据禁食后腹泻可缓解，不伴便血、发热、里急后重等特点，考虑为渗透性腹泻。渗透性腹泻的发生是由多种因素导致不可吸收的肠内容物渗透压升高，大量水分经肠上皮细胞渗入肠腔，并且刺激肠蠕动增强。其病因大致可以分为先天性和继发性。前者常见于葡萄糖-半乳糖吸收不良

和先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏

，但多为婴儿期起病，且有明显诱因，比如食用含有乳糖及其水解产物(葡萄糖及半乳糖)或是含蔗糖的配方食品；后者指继发于乳糜泻、肠内瘘、胰腺疾病、服用泻药、小肠细菌过度生长等的腹泻。结合患者的病史及影像学相关检查，考虑诊断十二指肠瘘形成可能性大，可以解释患者渗透性腹泻的特点。

肠瘘的完整诊断需包含：病因，瘘管的数量及其复杂性，是否形成脓肿、并发症、基本状况评估等。综合分析影像学特点，本病例属于十二指肠-乙状结肠内瘘。根据病因大致分为良性和恶性来源，前者常继发于消化性溃疡术后、溃疡性结肠炎、克罗恩病、阑尾炎、胆道疾病、淋巴结核等疾病，患者可以出现腹痛(79%)、腹泻(75%)、体质量减轻(64%)、恶心、呕吐等胃肠道症状

。而今由于质子泵抑制剂的临床应用，胃肠术后吻合口瘘发生率明显降低，肠瘘以恶性起源多见，多由右半结肠肿瘤导致，表现为严重的腹泻，粪样呕吐物，嗳气

。本例患者中年起病，考虑患先天性疾病的可能性小，存在既往十二指肠异物崁顿、胃镜下取出史，考虑异物损伤为首要病因。既往病例中，长期异物嵌顿并导致消化道穿孔并不常见，因为大部分异物可随粪便排出体外。而该患者体内木筷停留时间长，且取出时已折断，口服小肠造影可见十二指肠水平段起始部位下移至盆腔，符合异物损伤致十二指肠局部下移、并发慢性穿通性病变的推测。曾有报道1例吞入金属线所致十二指肠-乙状结肠瘘病例，该患者表现为轻微的弥漫性腹痛，不伴恶心呕吐或大便性状改变

；还有1例吞入牙签导致十二指肠-髂血管瘘的病例，则以大量呕血及休克为主要临床表现

。以上病例也提示异物损伤可导致十二指肠瘘的发生。

根据瘘管的形态、起源、输出量等进行分类，不同类型肠内瘘的治疗方案存在差异。若为恶性肿瘤性疾病、克罗恩病所致，多需手术治疗，且预后并不理想；而若与溃疡相关，瘘管可在药物保守治疗后自行闭合；对于锋利的金属异物吞入病例，目前推荐积极内镜取出或手术治疗，避免穿孔

。本例患者腹盆CT未见占位性病变，肠瘘病因暂不考虑恶性肿瘤，但由于存在大量腹泻、体质量显著下降，需针对肠瘘进行治疗。以瘘口闭合为首选，经与外科医师讨论、与患者沟通后，最终选择外科手术切除瘘管并行肠吻合术。

肠瘘的临床表现缺乏特异性，瘘管解剖特征多样，因此，临床上肠瘘的评估有赖于影像学和内镜检查。超声和CT是筛查最常用的影像学检查，可见空腔器官或腹腔异常积气、腹腔积液等征象，并可初步定位瘘口。钡剂灌肠和胃肠造影诊断肠瘘的阳性率更高，前者可以显示95%以上的病例

；腹部窦道造影则对于显示肠瘘及腹腔脓肿敏感性及特异性较高。进一步借助内镜能直接观察消化道情况，确定病变的部位、程度，并取活检，以明确诊断，指导治疗

，但其也存在局限性，作为一项侵袭性有创检查，本身存在一定的风险，而且若存在肠道注气充盈不良，瘘口较小，瘘管暂时关闭，肠道准备不完全等因素，尤其对于主动脉肠瘘和吻合口瘘病例，极易误诊、漏诊。结合腹盆腔增强CT、小肠造影及胃镜多项检查评估，考虑本例十二指肠-乙状结肠内瘘诊断明确，未见腹腔脓肿、其他部位肠瘘。

考核成绩设置为平时成绩∶期中成绩∶期末成绩=4∶2∶4的模式（见表1）．该模式充分体现了过程考核和集中考核相结合的原则，培养了学生参与意识、责任意识和规则意识．其假设的前提是学生平时表现直接影响平时成绩，进而间接影响期中和期末集中考核成绩．线上考核满足个性化学习需要，培养责任意识与规则意识，课堂考核培养学生参与意识、责任意识、团队意识、担当意识及创新意识．考核方式与学生学习状态及学习效果直接相关．考核过程公开、公正、透明，对所有学生一视同仁，才能获得学生尊重与合作．

（3）钻井参数控制的精准化。针对不同的施工井段，“三个一”精准化钻井制定分井段的钻头、喷嘴组合、泵压、钻压、转盘转数、排量等钻井参数，实现钻井参数控制的精准化。

整体而言，临床中肠瘘处理较复杂，由于肠瘘的多样性和患者基本状态的不同，病死率差异性较大。克罗恩病、恶性肿瘤、败血症、低蛋白血症、高流量瘘、长期使用大剂量糖皮质激素等，均为肠瘘不良预后相关的危险因素；同时，营养状况差、肠壁的炎性状态、肠漏液的腐蚀作用，皆可导致瘘口的延迟愈合。肠瘘患者常见的并发症包括营养不良、水电解质平衡紊乱、腹腔脓肿、败血症等

。但部分患者检查无明显腹部感染、全身感染证据，炎症指标正常，此情况考虑与肠内瘘形成时间较久，已经形成瘘管内上皮化，病原体侵入风险较低相关；此外，还需考虑可能与十二指肠细菌载量和微生物群落组成特点有关

。

综上，十二指肠与乙状结肠在正常人体解剖中距离较远，十二指肠-乙状结肠瘘的报道极罕见。对于慢性渗透性腹泻的鉴别诊断中应考虑肠瘘这一少见病因，借助胃肠造影及内镜检查有助于确诊肠内瘘。临床医师应重视对病史的采集，整合重点病例资料，才能更好地作出疾病的最终诊断，给予患者最佳治疗方案。

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