改良式小切口白内障囊外摘除术对泪膜的影响研究

荀红+刘娟+陈璐+连金萍

[摘要] 目的 探讨改良式小切口白内障囊外摘除术处理Ⅳ级以上核硬度白内障术后泪膜的变化及临床观察。 方法 按照随机数字表法将我院收治的160例Ⅳ级以上晶状体核硬度的年龄相关性白内障患者均分为A组和B组，A组行改良式小切口白内障囊外摘除术联合后房型注入式折叠人工晶体植入术，B组行透明角膜隧道切口的白内障超声乳化术联合后房型注入式折叠人工晶体植入术，比较两组患者术前和术后2周sIt水平、BUT水平、眼部不适症状发生情况及角膜水肿程度。 结果 A 组患者术后sIt水平显著升高，与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组患者术前、术后sIt水平无明显变化，与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A 组患者术后BUT水平无明显变化，与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组患者术后BUT水平显著下降，与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；A组患者术后sIt和BUT水平均显著高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组患者术后眼部不适症状发生率显著升高，与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；A组患者术后眼部不适症状发生率显著低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）；A 组患者术后角膜水肿程度显著轻于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良式小切口白内障囊外摘除术处理Ⅳ级以上核硬度白内障能减轻患者术后眼部并发症、稳定泪膜功能。

[关键词] 改良；白内障囊外摘除术；白内障超声乳化术；泪膜

[中图分类号] R779.66 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0136-03

The influence on tear film by the modified small incision extracapsular cataract extraction

XUN Hong LIU Juan CHEN Lu LIAN Jinping

Department of Ophthalmology， the Peoples Hospital of Shangrao City in Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To explore the influence on tear film by the modified small incision extracapsular cataract extraction dealing with cataract with nuclear hardness level Ⅳ or above， and to compare the clinical effects. Methods A total of 160 cases of patients with age-related cataract were divided into group A and group B. The group A were treated by the modified small incision extracapsular cataract extraction combined with posterior chamber implantation type foldable intraocular lens implantation， the group B were treated by phacoemulsification with clear corneal tunnel incision combined with posterior chamber implantation type foldable intraocular lens implantation. The levels of sIt， BUT， symptoms of ocular discomfort and the level of corneal edema were compared between the two groups. Results The levels of sIt in the group A posttreatment were higher than that of prior treatment（P<0.05）； There was no significant difference on the levels of sIt in group B posttreatment and prior treatment（P>0.05）； There was no significant difference on the levels of BUT in group A posttreatment and prior treatment（P>0.05）； The levels of BUT in the group B posttreatment were lower than prior treatment（P<0.05）； The levels of sIt， BUT in the group A were higher than group B（P<0.05）； The rate of symptoms in the group B of ocular discomfort post-treatment was higher than that of prior treatment（P<0.05）； The increased amplitude of symptoms of ocular discomfort in the group A were lower than group B（P<0.05）； The rate of corneal edema in the group A posttreatment was better than group B（P<0.05）. Conclusion The modified small incision extracapsular cataract extraction dealing with cataract with nuclear hardness level Ⅳ or above can reduce the eye complications， and stabilize tear film function.endprint

[Key words] Modified； Extracapsular cataract extraction； Cataract ultrasonic emulsification； Tear film

临床研究表明，人类角膜的神经多走形于上皮的基底膜和Bowman膜之间。角膜的神经支配与泪液功能密切相关，眼部组织、泪腺及相互连接的神经组织构成了眼表泪液分泌反射系统[1]。传统透明角膜隧道切口手术可对机体神经末梢产生损伤，导致术后泪膜功能受损，引发多种并发症[2]。改良式小切口白内障囊外摘除术有效解决了这一问题，现对我院行改良式小切口白内障囊外摘除术治疗患者的术后泪膜功能情况进行评价，探讨小切口白内障囊外摘除术的临床优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月～2014年3月我院收治的160例Ⅳ级以上晶状体核硬度的年龄相关性白内障患者作为研究对象。所有患者术前1个月内无使用滴眼液病史，无眼内活动性病变、慢性眼部及眼表疾病，无全身结缔组织病及自身免疫性疾病。排除有糖尿病病史患者。其中男68例，女92例，年龄65～92岁，平均74.2岁。按照随机数字表法将160例患者均分为A组和B组。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

A组患者给予改良式小切口白内障囊外摘除术联合后房型注入式折叠人工晶体植入术治疗；B组患者给予透明角膜隧道切口的白内障超声乳化术联合后房型注入式折叠人工晶体植入术治疗。

两组患者术前3 d用左氧氟沙星滴眼液点术眼，3 次/d。均采用美多丽散瞳，盐酸奥布卡因表面麻醉。术后用妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液点术眼，3 次/d。妥布霉素地塞米松滴眼膏，1次/晚。妥布霉素地塞米松滴眼液每4～5 d减一次滴数；半个月后普拉洛芬滴眼液（1～2）次/d，至满1个月。1个月后眼部干燥不适者，使用人工泪液缓解症状。

改良式白内障囊外摘除术：在10：00～11：30点钟方位于角膜缘后1～1.5 mm做宽3.2 mm巩膜隧道切口，环形前囊膜撕开，水分离并松动晶状体核，在粘弹剂的保护下前房内插入劈核刀或劈核针及辅助器械，沿纵向、横向先十字劈核成4块，保护后囊膜，若核较大，劈核刀及辅助器械相向用力，继续切核成更小块约6～8块，从3.2 mm的切口用细圈套圈器娩出，利用超乳中的注/吸模式中（I/A）吸出皮质，囊袋内用注入器植入折叠式人工晶体，水密切口[3]。

3.2 mm透明角膜隧道切口的白内障超声乳化术：做3.2 mm透明角膜隧道切口，环形撕囊，水分离并松动晶状体核，利用超声波将晶状体核粉碎乳化，通过灌注系统将之吸出，以注/吸针头吸去晶体皮质，囊袋内用注入器植入折叠式人工晶体，水密切口[4]。

1.3 观察指标

比较两组患者术前和术后2周泪液分泌功能schirmer实验（sIt）、泪膜破裂时间（BUT）、眼部不适症状（疼痛、畏光、流泪、异物感）发生情况及角膜水肿程度。

角膜水肿程度评价标准：-：角膜透明；±：角膜上皮或内皮轻微水肿或水肿不明显；+：角膜上皮或内皮局部小水肿，基质透明；++：角膜上皮或内皮轻度水肿，部分基质水肿；+++：角膜上皮或内皮水肿明显，内皮邹折，基质弥漫水肿，角膜呈半透明状；++++：全角膜弥漫水肿，前房窥视困难[5]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，用（x±s）表示计量资料，采用t检验，用百分比表示计数资料，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者sIt及BUT水平比较

A 组患者术后sIt水平显著升高，与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组患者术前、术后sIt水平无明显变化，与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A 组患者术后BUT水平无明显变化，与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组患者术后BUT水平显著下降，与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；A组患者术后sIt和BUT水平均显著高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者sIt及BUT水平比较（x±s，n=80）

2.2 两组患者眼部不适症状发生情况比较

B组患者术后眼部不适症状发生率均显著升高，与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；A 组患者术后眼部不适症状发生率显著低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者眼部不适症状发生情况比较[n（%），眼]

2.3 两组患者角膜水肿程度比较

A组患者术后角膜水肿程度显著轻于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

白内障术后角膜水肿改变了角膜曲率，影响泪膜分布，从而影响泪膜的稳定[6]。Ⅳ级以上晶状体核硬度的年龄相关性白内障不是白内障超乳术的适应证，单纯使用超乳粉碎硬核时，超声能量对角膜内皮的损伤较大，术后角膜水肿明显，尤其是老年人，角膜内皮细胞随年龄增长数量减少，损伤后角膜水肿减退缓慢；透明角膜切口影响了角膜神经的恢复，影响泪膜的稳定[7]。而改良式白内障囊外摘除术对角膜内皮的损伤小；切口靠后，角膜神经的恢复较快，泪膜的稳定比白内障超乳术要好些[8]。

相关文献指出：①白内障术后应用糖皮质激素滴眼液会促进脂肪和蛋白质分解，抑制其代谢合成的作用对脂质层和黏液层产生影响，会对泪膜稳定性产生一定破坏，导致BUT缩短，泪液分泌量下降[9]。②术中应用过多表麻药物，术后应用含防腐剂滴眼液均可对眼表上皮细胞产生毒性，使细胞的渗透性发生改变，从而影响泪膜功能，造成眼表上皮点状剥脱和BUT缩短[10]。③研究发现白内障术后1周内角结膜上皮细胞缺损增多，荧光素试验较术前明显增多，角膜上皮缺损，引起泪膜稳定性下降。术中采用以穹隆部为基底的球结膜瓣，使得角膜缘部分干细胞和部分结膜的杯状细胞受到破坏、分泌的黏液量随之减少[11]。endprint

本研究结果显示，两种手术术后干眼症指标有显著差异，提示改良式小切口白内障囊外摘除术对神经末梢损伤较小。研究其原因从解剖学上看，透明角膜切口，角膜上皮及相连接的神经末端被切断，术后干眼可能与破坏了完整的神经反射有关，而巩膜切口反应轻微应与受损程度有关。透明角膜切口造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，从而导致BUT缩短[12]。当然这也与术中手术操作和术中、术后用药有一定关系。

总之，通过改良式白内障囊外摘除术在临床的综合运用，达到了相对减少手术中角膜内皮损伤的风险、减少角膜神经损害修复时间、减轻术后眼内反应、减轻术后眼部并发症、稳定泪膜功能的目的，使患者术后避免或减轻干眼症，术后舒适度、满意度增加，给患有白内障而恐惧手术的患者带来信心，给临床医生处理不同类型白内障提供参考。

[参考文献]

[1] Shimazaki J，Iseda A，Satake Y，et al. Efficacy and safety of long-term corticosteroid eye drops after penetrating keratoplasty：A prospective，randomized，clinical trial[J]. Ophthalmology，2012，119（4）：668-673.

[2] Citirik M，Berker N，Kacar S，et al. Ocular findings in patients with autoimmune liver disease[J]. Ocul Immunol Inflamm，2012，20（6）：438-442.

[3] 梁永强. 小切口白内障囊外摘除术与白内障超声乳化术临床疗效比较[J]. 中国现代医生，2013，51（17）：159-160.

[4] 郝志侠. 老年白内障患者两种手术方式术后干眼的临床分析[J]. 临床眼科杂志，2010，18（1）：72-73.

[5] Moon H，Yoon JH，Hyun SH，et al. Short-term influence of aspirating speculum use on dry eye after cataract surgery：A prospective study[J]. Cornea，2014，33（4）：373-375.

[6] 杨国科，赵军民，刘钢生，等. 两种无缝线非超声乳化巩膜隧道小切口白内障摘除术的临床分析[J]. 安徽医药，2009，13（7）：772-773.

[7] Tan X，Sun S，Liu Y，et al. Analysis of Th17-associated cytokines in tears of patients with dry eye syndrome[J]. Eye （Lond），2014，28（5）：608-613.

[8] 张翠丽. 硬核白内障行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术治疗的效果分析[J]. 中国实用医药，2014，9（5）：32-33.

[9] Jiang Y，Ye H，Xu J，et al. Noninvasive keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients with age-related cataracts and dry eye syndrome[J]. J Int Med Res，2014，42（2）：494-502.

[10] 马庆祥，刘一宏. 白内障囊外摘除术后角膜水肿259例分析[J]. 陕西医学杂志，2011，40（8）：1013-1014.

[11] Han KE，Yoon SC，Ahn JM，et al. Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol，2014，157（6）：1144-1150.

[12] Chung YW，Oh TH，Chung SK. The effect of topical cyclosporine 0.05% on dry eye after cataract surgery[J]. Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：167-171.

（收稿日期：2014-07-28）endprint

本研究结果显示，两种手术术后干眼症指标有显著差异，提示改良式小切口白内障囊外摘除术对神经末梢损伤较小。研究其原因从解剖学上看，透明角膜切口，角膜上皮及相连接的神经末端被切断，术后干眼可能与破坏了完整的神经反射有关，而巩膜切口反应轻微应与受损程度有关。透明角膜切口造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，从而导致BUT缩短[12]。当然这也与术中手术操作和术中、术后用药有一定关系。

总之，通过改良式白内障囊外摘除术在临床的综合运用，达到了相对减少手术中角膜内皮损伤的风险、减少角膜神经损害修复时间、减轻术后眼内反应、减轻术后眼部并发症、稳定泪膜功能的目的，使患者术后避免或减轻干眼症，术后舒适度、满意度增加，给患有白内障而恐惧手术的患者带来信心，给临床医生处理不同类型白内障提供参考。

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[10] 马庆祥，刘一宏. 白内障囊外摘除术后角膜水肿259例分析[J]. 陕西医学杂志，2011，40（8）：1013-1014.

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[12] Chung YW，Oh TH，Chung SK. The effect of topical cyclosporine 0.05% on dry eye after cataract surgery[J]. Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：167-171.

（收稿日期：2014-07-28）endprint

本研究结果显示，两种手术术后干眼症指标有显著差异，提示改良式小切口白内障囊外摘除术对神经末梢损伤较小。研究其原因从解剖学上看，透明角膜切口，角膜上皮及相连接的神经末端被切断，术后干眼可能与破坏了完整的神经反射有关，而巩膜切口反应轻微应与受损程度有关。透明角膜切口造成周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退，从而导致BUT缩短[12]。当然这也与术中手术操作和术中、术后用药有一定关系。

总之，通过改良式白内障囊外摘除术在临床的综合运用，达到了相对减少手术中角膜内皮损伤的风险、减少角膜神经损害修复时间、减轻术后眼内反应、减轻术后眼部并发症、稳定泪膜功能的目的，使患者术后避免或减轻干眼症，术后舒适度、满意度增加，给患有白内障而恐惧手术的患者带来信心，给临床医生处理不同类型白内障提供参考。

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[8] 张翠丽. 硬核白内障行小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术治疗的效果分析[J]. 中国实用医药，2014，9（5）：32-33.

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[10] 马庆祥，刘一宏. 白内障囊外摘除术后角膜水肿259例分析[J]. 陕西医学杂志，2011，40（8）：1013-1014.

[11] Han KE，Yoon SC，Ahn JM，et al. Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol，2014，157（6）：1144-1150.

[12] Chung YW，Oh TH，Chung SK. The effect of topical cyclosporine 0.05% on dry eye after cataract surgery[J]. Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：167-171.

（收稿日期：2014-07-28）endprint