腹腔镜下保留盆神经丛的根治术对早期宫颈癌患者术后排尿和排便功能的影响

杨长香，王博

南阳市第一人民医院妇科，河南南阳 473000

宫颈癌发生与人乳头状瘤病毒（HPV）、性生活开始过早、多个性伴侣、免疫功能缺陷性疾病、吸烟、多产等因素密切相关，早期多无明显症状，随着病情进展可引起阴道异常流血、接触性出血等症状，随着肿瘤增大会侵犯和压迫周围器官组织，导致患者出现肛门坠胀感、尿急等，甚至会引起肾盂积水、输尿管梗死、肾功能损害等，预后较差[1-2]。临床对于早期宫颈癌患者多行宫颈癌根治术治疗，因术中广泛切除子宫，会破坏盆腔自主神经，患者术后盆底功能受到一定程度损伤，术后易出现盆腔脏器的功能障碍和直肠功能障碍，前者表现为尿急、尿失禁、尿潴留等，后者包括便秘、腹泻、便失禁等，对患者的生活造成严重的影响[3-4]。经多年大量的探索、总结，腹腔镜下保留盆神经丛的根治术（LNSRH）逐渐应用于早期宫颈癌患者治疗，愈发受到重视。本研究选择2019年2月—2020年4月南阳市第一人民医院接诊的90例早期宫颈癌患者，分析LNSRH对早期宫颈癌患者术后排尿和排便功能的影响，为临床术式选择提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月—2020年4月南阳市第一人民医院接诊的90例早期宫颈癌患者作为研究对象，根据随机数表法分为试验组45例和常规组45例。试验组年龄34～75岁，平均年龄（48.65±2.14）岁；国际妇产科联盟（FIGO）临床分期：ⅠB1期24例，ⅠB2期10例，ⅡA期11例；病理类型：腺癌5例，鳞癌40例；身体质量指数（BMI）19～27.6 kg/m2，平均BMI（24.68±1.21）kg/m2。常规组年龄32～76岁，平均年龄（48.75±2.11）岁；FIGO临床分期：ⅠB1期26例，ⅠB2期9例，ⅡA期10例；病理类型：腺癌3例，鳞癌42例；BMI为18.5～27.0 kg/m2，平均BMI（24.34±1.19）kg/m2。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：宫颈癌患者均经阴道镜活检或宫颈锥切病理检查确诊。FIGO临床分期为ⅠB1期-ⅡA期。凝血功能正常。年龄≥18岁。签署知情同意书。

（2）排除标准：合并血液系统疾病。不耐受手术、麻醉。术前接受放化疗治疗。既往有盆腔器官手术史。存在急、慢性感染。临床资料不完整。存在淋巴结转移。合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法

试验组行LNSRH，手术切除范围包括宫颈和病灶组织、子宫体、阴道上1/4～1/3，可根据患者实际情况选择性切除卵巢（按照患者情况选择性切除），经阔韧带打输尿管隧道，分离骶韧带、主韧带和膀胱至阴道上段，对直肠分离，直至宫颈外口下方。保留盆腔神经丛的关键步骤：（1）宫骶韧带外侧腹下神经。将直肠侧间隙打开，其沿阔韧带后叶腹膜外侧操作，将输尿管外推，可见腹下神经，避开神经，对宫骶韧带深层断扎，保留神经。（2）腹主动脉旁周围神经。起始部为肠系膜下动脉，沿内脏神经的剥离分界明确后，剥离至腹下神经丛表面，其沿右侧腰内脏神经操作，并继续分离至腹主动脉前组织，保留腰部内脏神经，切除淋巴结。（3）主韧带内盆腔神经。主韧带显露，完全打开输尿管隧道，外推输尿管，暴露膀胱侧间隙，分离直肠侧间隙，使主韧带前后方暴露，对子宫深静脉、浅静脉游离，切断后可使神经显露，切断神经纤维内侧的主韧带结缔组织。（4）膀胱宫颈韧带处神经。对输尿管游离，打开膀胱宫颈韧带前叶，打开膀胱下、中静脉，并结扎，充分显露支配膀胱的神经，并向下向外侧推，于神经上方断扎阴道旁组织。常规组行常规腹腔镜下宫颈癌根治术（LRH）治疗，手术方式同试验组。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者围术期相关指标，即阴道切除长度、术中出血量、宫旁切除宽度、淋巴结切除数目、平均住院时间等。（2）术后排尿功能。术后10 d后将尿管拔除，测残余尿量，若≥100 mL则重新留置，若＜100 mL则将尿管拔除；并记录两组患者尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等发生情况。（3）术后排便功能。对比两组患者术后首次排气时间和与直肠相关的便秘、腹泻、便失禁、下坠感等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标情况

两组患者淋巴结切除数目、宫旁切除宽度、阴道切除长度、术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组平均住院时间短于常规组，手术时间长于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标情况（±s）

表1 两组患者围术期相关指标情况（±s）

组别常规组（n=45）试验组（n=45）t值P值术中出血量（mL）193.48±40.57 210.18±45.32 1.842 0.069阴道切除长度（cm）2.80±0.40 2.72±0.38 0.873 0.333手术时间（min）132.31±28.07 173.08±34.95 6.101 0宫旁切除宽度（cm）3.21±0.30 3.09±0.32 1.835 0.070淋巴结切除数目（个）19.62±3.97 18.80±3.18 1.081 0.283平均住院时间（d）19.75±4.96 17.59±3.88 2.301 0.024

2.2 两组患者术后排尿、排便功能情况

试验组术后排便时间为（3.47±1.10）d，短于常规组的（5.36±1.36） d，差异有统计学意义（t=7.248，P=0.000）。试验组术后残余尿＜100 mL比例高于常规组，尿频、便秘、下坠感发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后尿急、尿潴留、尿失禁、腹泻、便失禁发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后排尿、排便功能情况例（%）

3 讨论

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中占据首位，死亡率较高，发病年龄呈年轻化趋势。针对早期宫颈癌患者，临床首选外科手术治疗，可将原发病灶彻底切除，并清除可能涉及的周围组织，提高患者生存率[5-6]。常规LRH是治疗本病的常用术式，腹腔镜下操作能够放大术野，清楚辨认盆腔自主神经、腹下神经的走向，利于术者精细操作，与传统开腹手术相比具有微创、安全性、恢复快等优点[7-8]。但LRH术中无需精细分离韧带，将子宫深静脉离断，无需精细分离膀胱宫颈韧带而将膀胱静脉离断，且未显露盆腔神经，易造成副交感神经、交感神经损伤，易引起膀胱功能障碍，降低其敏感性，可能会导致患者发生尿潴留、尿失禁等并发症，同时术中为确保手术的根治性，对主、骶韧带离断时，易损伤腹下神经和盆腔内脏神经，会对支配直肠的自主神经造成影响，导致患者出现直肠功能紊乱，诱发腹泻、便秘等，降低患者的生存质量。如何有效避免术中神经损伤，防止术后出现排尿、排便功能异常，是妇科医生追求的目标。

本研究中，两组患者淋巴结切除数目、宫旁切除宽度、阴道切除长度、术中出血量和术后尿急、尿潴留、尿失禁、腹泻、便失禁发生率比较无明显差异。试验组尿频、便秘、下坠感发生率低于常规组，手术时间长于常规组，平均住院时间、术后排便时间短于常规组，术后残余尿＜100 mL比例高于常规组，提示LNSRH能够在确保手术范围的同时，减小手术创伤，减小对术后排尿与排便功能的影响，缩短术后恢复时间。郭婷等[9]分别对宫颈癌患者行腹腔镜下非保留神经平面广泛子宫切除术和腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术治疗，结果显示，与对照组相比，观察组留置尿管时间、肛门排气时间、自主排便时间明显缩短，并发症发生率、膀胱功能障碍发生率更低，残余尿量更少，排尿满意度更高。两组患者术后最大膀胱容量均高于术前，最大尿流率、膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压均低于术前，而观察组各项指标变化幅度较对照组小，与本研究研究结果相一致。膀胱壁内感觉神经及其受体在膀胱感觉功能中起到重要作用，其中膀胱感觉的传入神经纤维包含无髓鞘的C纤维和有髓鞘的A6纤维，只能在确保该神经完整性时，尿感传入可诱发效应器-逼尿肌的收缩，导致患者排尿，在上述过程中需确保放射完整性[10-11]。膀胱感觉缺失或减弱是因对膀胱容量的感觉功能障碍，患者难以正确判断和感知膀胱内尿液的多少，无法在安全容量范围内将膀胱排空，可能会造成膀胱过度充盈，引起膀胱黏膜损伤，严重时可引起膀胱肌层损伤。另外，膀胱丛中交感神经支配膀胱壁、内括约肌，可促进膀胱血管收缩、阻止排尿，而副交感神经存在松弛内括约肌松弛、收缩逼尿肌的作用，可引起排尿。直肠下丛中的交感神经可使肛门内括约肌收缩，副交感神经可使肛门内括约肌舒张，两者分别起到控制、促进排便作用。术中盆神经丛的保留一定程度上可保护患者的膀胱功能与直肠功能，减小手术对术后排尿、排便的影响。本研究纳入样本量偏小、观察指标选择存在一定主观性、观察时间较短且未分析两组患者术前、术后最大尿流率、膀胱顺应性、最大逼尿肌收缩压等指标差异等，结果仍存在一定不足之处，后期仍需加大样本量深入研究。

综上所述，LNSRH治疗早期宫颈癌具有手术创伤小、恢复快、术后排尿与排便功能影响小等优点，值得在临床推广应用。