665例COVID-19确诊病例临床救治经验分析*

黄鹏，沈叶，庄炜，魏丽荣

1.首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015；2.第三军医大学大坪医院呼吸内科,重庆 400042；3.中国人民解放军南部战区空军保障部卫生处,广东广州 510030

1 资料与方法

1.1 一般资料

截止2020年12月31日，样本医院分四个阶段共收治665例COVID-19确诊病例：国内疫情集中爆发阶段（后文简称第一阶段），2020年1月19日—2月28日。以武汉相关病例为主，共收治确诊病例149例。境外疫情输入阶段（第二阶段），2020年2月29日—6月10日。主要以入境筛查工作为主，共收治筛查出的确诊病例123例。新发地聚集性疫情阶段（第三阶段），2020年6月11日—7月26日。共收治新发地相关病例334例。疫情防控常态化阶段（第四阶段），2020年7月27日—12月31日，累计收治确诊病例59例。四个阶段，在院确诊病例人数，见图1。

图1 在院确诊病例人数

针对665例病例，使用统计学方法进行回顾性、描述性分析。分析内容包括患者年龄、性别、疾病分型以及临床治疗方法等，查找北京地区自年初以来四个阶段疫情的病例特征，总结临床救治经验，为后续疫情防控常态化过程中的医疗救治提供参考。

1.2 统计学方法

采用R 3.6.2软件对数据进行统计描述和分析。符合正态分布的连续变量，采用均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用ANOVA检验。不符合正态分布的连续变量，采用中位数（四分位数间距）［Median（IQR）］进行描述，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。分类变量如性别、临床分型等采用频数（构成比）进行描述，组间比较采用Chi-square检验或Fisher’s精确检验。选择Bray-Curtis距离矩阵算法，对患者基本信息（年龄、性别）及救治信息（救治阶段、确诊时间、住院时间、严重程度、氧疗、呼吸机、抗病毒药物、糖皮质激素等临床措施使用情况）分析采用主成分分析（PCA）结合adonis检验（Permutations=999）。采用Cox比例风险回归模型（Cox proportional hazards model）分析影响新冠肺炎救治效果的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例基本特征

收治的665例确诊病例中，男性357例（53.7%），女性308例（46.3%）。年龄最小者0.5岁，最大者92岁，平均年龄（39.7±16.4）岁，见表1。

表1 四个阶段疫情新冠确诊病例基本特征

四个阶段病例的性别分布上，差异有统计学意义（P=0.018）；男性多于女性；四个阶段病例年龄，差异有统计学意义，第二阶段病例平均年龄最小（29.8±14.4）岁，第一阶段平均年龄最高（44.2±21.0）岁，差异有统计学意义（P＜0.001）；四个阶段病例的分型上差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 病程分析

住院天数的中位数为24（19～31）d，第一阶段住院时长的中位数是22（16～34）d，第二阶段是30（20～45）d，第三阶段是24（21～28）d，第四阶段是21（16～31）d。四个阶段的住院时间，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 治疗方法分析

不同疾病分型在氧疗方式、呼吸机辅助通气，使用抗病毒药物和糖皮质激素使用上，差异有统计学意义（P＜0.001），疾病越重，采取的治疗方法越积极，见表2。

表2 不同阶段和不同分型的临床治疗方法分析

2.4 PCA分析

通过PCA分析发现，患病严重程度在所有患者中具有明显聚类特征，而性别无此类特征。同时发现，越是重症或危重症，患者年龄越大，在氧疗、呼吸机、糖皮质激素等使用上越频繁，这与我们前期结论一致，见图2。

图2 患者基本信息及救治信息的PCA分析

2.5 Cox比例风险回归模型分析

纳入本研究的患者中，只有1例危重症死亡，其余类型患者救治率达100%，因此本研究将危重症作为临床结局，共计32例危重症患者。采用Cox比例风险回归模型分析后，发现年龄是影响危重症发生的显著因素，其风险比（hazard ratio，HR），中位数为1.03，四分位数间距为［1.00,1.10］（P=0.031）。在所有临床治疗手段中，呼吸机使用HR中位为31.82，四分位数间距为［6.38,159.00］（P＜0.001），表明使用呼吸机是救治危重症患者最重要的手段。氧疗、糖皮质激素以及抗病毒治疗等临床治疗的作用则不够显著，见图3。

图3 Cox比例风险回归模型分析

2.6 康复期血浆使用情况

在第一阶段的末期首次为1例危重型病例使用康复期血浆，随着康复期血浆供应增多，对康复期血浆的认识也不断增加，在第二阶段5例危重型病例使用。在第三阶段，对康复期血浆的使用更加积极，不仅有所有5例危重型病例，也有部分重型病例（8例）和少数症状较重的普通型病例（18例）输注康复期血浆。第四阶段，1例重型和1例普通型患者使用了康复期血浆。通过对比第三阶段中输注了康复期血浆和未输注康复期血浆的重型病例（表3），发现输注康复期血浆，可以缩短核酸转阴时间（P＜0.05），减少患者氧疗时间（P＜0.05）。

表3 新发地聚集性疫情阶段重型患者康复期血浆使用情况分析

3 讨论

本研究纳入的665例病例，仅有1例危重型病例因COVID-19死亡，成功救治664例。轻型、普通型和重型病例的救治率均达到了100%。665例病例救治时间从1月19日开始，8月6日最后1例出院。期间新型冠状病毒感染的肺炎诊疗指南从第1版试行发布到第8版试行［1］，大家对病毒和疾病的认识不断深入，我院的诊疗方案以指南为基础，结合本院专家临床经验和研究发现，不断进行调整。

四个阶段的人口学差异原因：第一阶段以收治重症患者为主；第二阶段为境外输入，主要为归国留学生，整体年龄偏小；第三阶段和第四阶段，收治患者没有选择性，所以四个阶段的性别和年龄存在统计学差异。

张福杰［2］主任医师带领的团队比较了克力芝或氯喹与标准治疗在治疗非重症新型冠状病毒性肺炎的疗效，认为使用克力芝或氯喹进行抗新型冠状病毒治疗并不能改善新型冠状病毒性肺炎患者的预后以及缩短疾病的临床进程。所以，前后四个阶段对抗病毒药物的选择越来越谨慎，未使用抗病毒药物的比例逐渐增加。

呼吸支持治疗是呼吸衰竭的主要治疗手段，氧疗对于重型患者是救命的治疗措施。在治疗上，针对症状相对较重的普通型患者和重型、危重型患者积极使用氧疗，必要时相对给予呼吸机辅助呼吸。在救治重型和危重型患者中发挥了重要作用［3］。

目前，对于糖皮质激素的使用尚存争议，一些回顾性研究表明，糖皮质激素治疗并未显著影响临床进程。也有研究认为［4-5］，糖皮质激素可能会增加轻度症状的新冠患者的死亡风险，但是与重型患者的死亡率并没有关联。对糖皮质激素的使用持谨慎态度。

理论上病毒感染康复的患者血浆应产生高滴度的抗2019-nCoV（SARS-CoV-2）多克隆抗体，其中有些可能会中和病毒（中和抗体）并防止新一轮感染。随着后期越来越多的康复者自愿捐献血浆，康复期血浆在临床上，特别对重型和危重型患者的使用越来越多。样本医院针对重型和危重型患者积极使用了康复期血浆，分析显示，康复期血浆有利于缩短重型患者的核酸转阴时间和氧疗时间［6］。

COVID-19给全球公共卫生健康都带来了重大的威胁，有关于中药治疗COVID-19的报道日渐增加。中药具有可多靶点发挥药效、不易使病毒发生耐药、较少导致不良反应等优势，因此在COVID-19进入普通型随时可能引发炎症因子爆发时，具有多靶点的中药就能发挥更好的优势。COVID-19虽然有一定程度的缓解，但是目前对于这种新冠病毒的认识仍然有限，反思严重急性呼吸综合征（SARS）相关新药研发，由于SARS停止流行，许多项目研究也随之终止，研发停留在早期阶段，无法为COVID-19的特效药研发提供更为紧密的基础。因此，针对传染病相关的新药开发与储备是我国增强对防御突发公共卫生事件的重要战略。

随着病毒的不断变异，病毒毒力看似有所下降，临床上的感染类型也以轻型和无症状感染者为主，但是传播力和传播速度令人瞠目结舌，加上极具隐匿性，使得防控工作困难重重。临床治疗的目标是防止轻症患者重症化，特别关注“老少孕重”，重点保护脆弱人群。通过对新冠病毒感染者进行病情评估，确定临床类型，判断是否具有重症危险因素。随后对感染者进行分层收治，对于轻症和无症状感染者给予对症治疗，包括：加强营养、密切观察病情变化和心理支持等；非重症但可能具有进展为重症的患者，尽快采取抗病毒药物治疗；重症或危重症（患者出现了呼吸系统问题、其他脏器损伤）患者的临床救治相对复杂，一般倡导“一人一策，多学科合作，中西医协同救治”的方法。

对新冠病毒的变异特性及全球疫情防控形势进行分析，不难发现疫情防控依然面临严峻复杂的局面。从世界各地报告病例情况看，奥密克戎变异株显示出极强的持续演化能力，迄今已进化出众多亚型。与如此“狡猾”的病毒较量，任何一个环节、任何一个流程的闪失，都可能影响疫情防控的成效。针对病毒变异的新特点，完善应急预案，加强临床救治，落实好常态化防控措施，才能打赢这场持久战。