外周血淋巴细胞/单核细胞比值评估老年食管鳞癌患者放疗预后的价值

王婷，杨秋安

山东大学齐鲁医院放疗科，山东济南 250101

食管癌是中国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居于全国恶性肿瘤的第3位和第4位［1］。我国的食管癌以鳞状细胞癌为主，发病隐匿，多数患者就诊时病情多为晚期，老年患者基础疾病较多，手术切除较为困难。因此，在老年食管鳞癌患者中，放疗/同步放化疗常成为其最佳选择［2］。虽然近些年新的放射治疗技术层出不穷，治疗手段日新月异，食管癌的放射治疗技术水平在逐步提高，但其生存率仍较低［3］。目前，尚缺乏有效的预后指标对食管癌放疗后患者进行生存预测。最新的研究［4］表明，全身炎症反应的发生与各种肿瘤的生存率低关系密切。淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）对预后的预测价值已经在胃癌、结直肠癌、乳腺癌、非小细胞肺癌中得到了证实［5-8］。在本研究中，我们回顾性分析了40例老年食管鳞癌患者放疗开始前的外周血常规化验结果，分析LMR在老年食管鳞癌放疗患者中可能存在的预后价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2018年3月就诊于山东大学齐鲁医院收治的40例经胃镜活检病理诊断为食管鳞状细胞癌并行放疗/同步放化疗的食管癌患者。其中男性患者28例，女性患者12例，年龄60～81岁，中位年龄67岁。纳入标准：（1）病理诊断为食管鳞状细胞癌；（2）未行食管癌手术治疗；（3）年龄≥60岁；（4）无远处转移。排除标准：（1）治疗前存在感染，或者治疗前使用过升白细胞药物；（2）接受新辅助化疗；（3）合并第二原发肿瘤或自身免疫性疾病。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 完善放疗前的分期检查完善上消化道造影、胃镜检查、胸部CT和腹部CT检查，必要时行ECT和PET-CT检查。参照2009年中国非手术治疗食管癌临床分期草案标准［9］对所有病例进行临床分期。通过住院复查、门诊复查、电话随访等方式对患者进行随访［10］，随访截止日期为2020年10月31日。

1.2.2 治疗方法所有患者均采用直线加速器6MV高能X线放疗。放疗靶区为食管病灶及累计淋巴结区，放疗剂量为46～66 Gy，常规放疗1.8～2 Gy/次，1次/d，5 d/周，45～50 Gy时缩野［11］。其中11例患者接受了单纯放射治疗，29例患者接受了以替吉奥或多西他赛为基础的单药或联合化疗方案化疗。

1.2.3 放疗前LMR计算放射治疗开始前的1周内，采集患者的外周静脉血送检，从血常规化验结果中提取淋巴细胞和单核细胞计数，计算LMR。通过建立受试者工作特征曲线（ROC曲线），确定LMR预测放疗疗效的最佳临界值，并按最佳临界值将患者分为低LMR组和高LMR组。分析两组患者放疗疗效的差异，并比较无进展生存（Progression-free survival,PFS）和总生存（Ovevall survival,OS）［12］。

1.2.4 统计学方法采用SPSS19.0软件对进行统计分析。通过ROC曲线来评估患者放疗疗效的敏感度和特异度，通过计算Youden指数确定LMR的最佳截断值［12］。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，差异行Log-rank检验。采用Cox比例风险回归模型分析影响OS的预后因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.5 随访治疗结束后开始随访，第1年内每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次。主要以住院复查、门诊复查及电话随访等方式进行随访。随访内容包括患者的一般状况、进食情况、影像学检查结果等。OS定义为确诊至患者死亡或随访截止的时间。PFS定义为确诊至疾病进展或死亡的时间。

2 结果

2.1 LMR及其最佳临界值

根据患者放射治疗前的外周血血常规化验结果来计算LMR。以LMR值为检验变量，治疗疗效为状态变量，绘制ROC曲线（图1），LMR最佳截断值为4.77，灵敏度、特异度分别为73.3%和84.0%，Youden指数为0.573，曲线下面积为0.763（95%CI:0.598～0.927）。根据最佳临界值，将患者分为高LMR组（≥4.77，15例）和低LMR组（＜4.77，25例）。

图1 放疗前外周血LMR的ROC曲线

2.2 单因素分析结果

肿瘤TNM分期（早期：Ⅰ期；中期：Ⅱ、Ⅲ期），LMR对患者的无进展生存期和总生存期差异有统计学意义，是影响患者预后的独立危险因素。高LMR组患者中位PFS（36个月）、中位OS（37个月）明显高于低LMR组（15个月、26个月），差异有统计学意义（P=0.009；0.001）；性别、吸烟、饮酒对预后无显著性影响（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 患者的一般临床资料情况

表2 老年食管鳞癌患者预后的单因素分析

2.3 多因素分析结果

TNM分期、N分期、LMR是影响预后的危险因素，见图2、表3。

表3 老年食管鳞癌患者预后的COX比例风险回归模型

图2 LMR生存曲线

3 讨论

炎症与癌症之间存在关联这一观点最早于1863年由Virchow提出，而且随着不断增加的研究结果已证实了慢性炎症在肿瘤的发生、发展和转移中都起到了非常重要的作用［13-14］。淋巴细胞具有重要的抗肿瘤作用，它能诱导肿瘤细胞进入凋亡程序，对肿瘤细胞的增殖和迁移发挥抑制作用。其中CD4+T淋巴细胞能通过分泌IL-2和IFN-γ的方式，刺激CD8+T淋巴细胞增殖分化，增强NK细胞的杀伤能力，从而发挥针对肿瘤细胞的直接细胞毒性作用。CD8+T淋巴细胞能直接与MHCⅠ相结合，通过分泌穿孔素和趋化因子的方式来直接杀伤肿瘤细胞。CD3+T淋巴细胞和自然杀伤细胞（NK）能通过抑制肿瘤细胞生长和转移的方式发挥强有力的抗肿瘤作用［15］。因此，在抗肿瘤免疫过程中，淋巴细胞的作用不容忽视。然而恶性肿瘤细胞激发的系统性炎症反应通过抑制淋巴细胞的细胞毒性作用，使得肿瘤细胞可以逃避免疫监视。B细胞接受到来自肿瘤微环境的信号，招募进入肿瘤组织中，调节抗肿瘤免疫反应，发挥促肿瘤作用，调节干细胞的应答。γδT细胞原本是肿瘤免疫监视的重要组成部分，但是当它们处于肿瘤微环境时，会通过分泌细胞因子发挥肿瘤促进作用，或者是在T细胞激活过程中发挥负性调节作用。通过炎性细胞因子IFNγ诱导的PD-L1-PD-1信号转导通路，肿瘤细胞可以使CD8+T细胞和CD4+T细胞功能耗尽。炎性细胞因子可驱动具有正常免疫抑制和抗炎作用的FoxP3+调节细胞通过共表达转录因子RORγt，建立起一个具有促进炎症作用的T细胞系，通过产生促肿瘤细胞因子IL-17和IL-22，对抗肿瘤免疫起到抑制性作用［15］。

炎症可以触发单核细胞从骨髓进入到外周血中，在被募集到肿瘤组织后，单核细胞可以转化为肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）［16］。TAMs能通过以下机制发挥促肿瘤作用：（1）分泌生长因子和炎症介质，如CCL2、IL-1α、IL-6和 TNF-α等直接促进肿瘤细胞的增殖。（2）分泌VEGF-A、TGF-α、TGF-β、EGF、PDGF、CCL18促进肿瘤组织内的血管生成。此外，CCL18还能加强肿瘤的侵袭性，促进肿瘤的转移。（3）通过分泌多种基质蛋白水解酶（包括MMP、尿激酶）、CXCL1等促进肿瘤转移。（4）分泌IL-10抑制树突状细胞的抗原递呈作用，从而抑制抗肿瘤免疫。（5）通过分泌CCL22、CCL20招募调节性T淋巴细胞（Tregs），形成免疫抑制性微环境。此外，TAMs来源的趋化因子CCL17、 CCL18、 CCL22、 IL-4、 IL-10、TGF-β和PGE2等能直接抑制T细胞的功能［17］。外周血循环中的单核细胞可以代表TAMs来反应肿瘤负荷状态。LMR降低可以解释为由淋巴细胞介导的抗肿瘤免疫活动比由单核细胞介导的肿瘤免疫活动作用弱［10］。因此，低水平的LMR提示患者具有抗肿瘤作用的淋巴细胞计数较低，或具有促肿瘤作用的单核细胞计数较高，与患者的不良预后密切相关。可用于恶性肿瘤患者的预后评价［18］。

食管癌在我国发病率居高不下，区别于欧美国家以食管腺癌为主，我国的食管癌患者95%均为食管鳞癌［19］。因食管癌发病隐匿、早期诊断困难，很多患者确诊时已发展为中晚期。加之生长迅速、高复发率等特点，食管鳞癌预后常常较差。对于早期食管癌，手术是其主要治疗手段。由于食管癌手术存在较高的并发症率（33%～50%）和死亡率（3.0%～3.4%）［20］，因此，部分患者拒绝手术，转而寻求同步放化疗、姑息治疗或其他治疗手段［21］。同时老年人身体机能下降，常常合并心血管、呼吸系统疾病等多种并发症，手术治疗风险较高，手术获得的疗效明显降低［22］。因此在老年食管鳞癌患者中，放疗/同步放化疗的作用尤为突出。在本研究中，我们选取了未经手术治疗的放疗/同步放化疗的老年食管鳞癌患者进行研究，发现肿瘤TNM分期、N分期、LMR是影响患者PFS和预后的独立危险因素。其中，肿瘤TNM分期是预测食管癌患者预后的金标准。食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵犯、淋巴结转移范围、有无远处转移等与患者的PFS和OS密切相关，这与我们的结论肿瘤TNM分期、N分期是影响患者PFS和预后的独立危险因素相一致。LMR是影响患者PFS和预后的独立危险因素。高LMR组患者其复发和OS等数据均较低LMR组具有明显优势。这一研究结果与多项食管癌的研究文献结论相一致。李珂等［18］的研究发现行食管鳞癌根治术的患者病情稳定者其LMR明显高于复发转移者，证实LMR是食管鳞癌术后患者生存预后的危险因子。李黎等［23］的研究也证实了在未经手术的食管鳞癌行调强放疗的患者中，在放疗期间，LMR呈现持续下降的趋势，并且其下降幅度越大预示患者预后不良。以上研究都揭示了LMR是食管癌患者预后的独立危险因素，因其容易获得、计算简单、价格低廉等特性，可以将其运用于临床，帮助临床医生更好的预测老年食管鳞癌患者放疗的预后。

综上所述，LMR对于老年非手术食管鳞癌患者放疗的预后评估具有临床意义。但是由于本研究为一样本量偏小的回顾性研究，且本研究选取的是病理诊断明确但是未经手术的患者，还需要更多样本的前瞻性研究来进一步验证本研究的结论。