血管腔内介入治疗内脏动脉瘤的临床研究*

阳普根 欧阳亮远 刘俊 张雅静 吴静

内脏动脉瘤（visceral artery aneurysm，VAA）是指腹主动脉所属的内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤，包括脾动脉瘤、肝动脉瘤、腹腔干动脉瘤、肾动脉瘤、网膜动脉、肠系膜上动脉瘤和肠系膜下动脉瘤。VAA 临床上比较罕见，它们通常无症状，多在常规体检、手术或病理解剖时发现；然而，它们有破裂的风险，可能导致腹膜腔、腹膜后间隙或胃肠道出血而死亡。近年来影像技术的发展及其有效性使医生能够诊断所有类型的VAA。VAA 可以通过开放手术、腹腔镜手术、血管内治疗或杂交手术方法进行治疗。然而，对于VAA 的治疗策略选择仍存在争议，本研究通过回顾分析在宜春市人民医院行血管腔内治疗的VAA 患者，通过观察手术效果、并发症等临床资料，研究血管腔内治疗VAA的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年7 月-2020 年12 月在本院血管外科行血管腔内治疗的23 例VAA患者，所有患者均行血管CTA 检查明确诊断为VAA；其中男14 例，女9 例，年龄35～72 岁，平均（53.3±10.8）岁。23 例VVA 中包括脾动脉瘤12 例、肾动脉瘤3 例、胃十二指肠动脉瘤3 例，肝动脉瘤5 例；20 例VAA 无明显临床症状，行其他检查时发现，2 例脾动脉瘤出现左上腹部不适感，进一步行CT 检查明确诊断；1 例患者出现肉眼血尿，行CT 检查诊断肾动脉瘤。

1.2 方法 采用飞利浦UNIQ FD20 数字减影血管造影系统（DSA）行VAA 血管腔内手术治疗。手术成功标准：VAA 瘤腔被完全隔绝或基本不显影。术式的选择是依据保留载瘤动脉的必要性、动脉瘤的解剖形态和类型（窄颈或梭状/宽颈）以及载瘤动脉的弯曲程度综合考虑。

介入手术在局部麻醉下进行，采用Seldinger 穿刺法穿刺股动脉，导管在导丝配合下进入到载瘤动脉，行血管造影了解内脏动脉瘤瘤颈大小、位置，载瘤动脉直径、是否累及分支动脉，载瘤动脉流入道及流出道等，综合分析以确定治疗方案，包括弹簧圈栓塞术、覆膜支架置入术、动脉瘤旷置术、裸支架联合弹簧圈栓塞术。

1.2.1 动脉瘤弹簧圈填塞术 在导丝导引下缓慢将5FRH 导管、Cobra 导管（美国Cordis 公司）或Simmons 导管插至瘤腔（必要时采用同轴微导管技术），推注造影剂证实导管头端在瘤腔后，经导管将适当型号的弹簧圈送入动脉瘤腔内，一般常用弹簧圈包括直径2～12 mm 微弹簧圈（Cook）及直径2～20 mm Interlock 弹簧圈（波科），数枚弹簧圈填塞后再推注造影剂以观察动脉瘤腔填塞情况，并调整弹簧圈填塞位置，根据术中造影情况栓塞载瘤动脉的流入道及流出道，术毕造影检查确认动脉瘤是否显影，有无造影剂外溢。

1.2.2 动脉瘤旷置术 旷置术是指栓塞瘤体远端和近端动脉，达到旷置病变段血管，也称“三明治”技术。穿刺入路置鞘、造影评估同填塞术。先选择插管到载瘤动脉远端，经导管注入弹簧圈栓塞瘤体远端动脉，再将导管退至载瘤动脉近端，栓塞瘤体近端动脉，如果动脉瘤壁上有分支，可以选择性栓塞。只有完全栓塞所有的流入道、流出道动脉才能成功隔绝动脉瘤。根据动脉瘤评估情况置入适当弹簧圈，如果目标动脉直径大于3 mm，可采用0.035英寸弹簧圈栓塞。

1.2.3 动脉瘤覆膜支架植入术 是指通过在动脉瘤腔内植入覆膜支架，从而将瘤腔隔绝起到保护动脉瘤的目的，该技术可以保持远端目标器官的血液灌注。将导丝缓慢通过载瘤动脉远端，根据载瘤动脉直径及瘤颈长度选择合适尺寸的覆膜支架，于瘤颈处释放覆膜支架时应覆盖瘤体两端正常血管至少各10 mm，定位后跨瘤颈口释放支架，术毕造影，确认瘤腔内有无对比剂渗漏及载瘤动脉内血流通畅情况，若瘤腔内有对比剂渗漏则行球囊扩张使支架与血管壁牢牢贴合。当内脏动脉瘤流入道与腹主动脉成锐角时，从股动脉入路导致支架较难通过夹角到病变段，并且导致血管损伤等并发症的发生。此时可经肱动脉穿刺入路，导丝越过瘤颈口到动脉瘤远端，建立工作导丝轨道，然后沿导丝置入覆膜支架。

1.3 术后处理及随访 对于内脏动脉瘤支架植入术后患者，常规采取抗凝治疗，先皮下注射低分子肝素，之后予口服抗血小板药物：阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片，注意出血及胃溃疡风险。3 个月后改单服阿司匹林肠溶片。

对23 例内脏动脉瘤患者分别于术后第3、6、12 个月随访，而后每年随访1 次，采用电话随访及影像学检查随访。随访内容包括患者术后临床症状、动脉瘤有无复发、支架有无内漏及支架通畅情况、靶器官有无梗死及较之前梗死面积有无增大等。

2 结果

对9 例脾动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗，3 例脾动脉瘤行覆膜支架植入治疗（见图1）；5 例肝动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗；2 例肾动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗（见图2），3 例胃十二指肠动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗（见图3）；1 例肾动脉瘤行覆膜支架植入治疗。术后随访12～47 个月，平均（23.44±12.48）个月，所有手术均一次性成功，1 例脾动脉术前左上腹不适，行弹簧圈栓塞治疗后不适症状消退；1 例肾动脉瘤术前出现肉眼血尿的患者术后5 d 血尿症状消失；1 例脾动脉瘤栓塞患者出现脾梗死，梗死面积约30%，观察期间脾梗死者梗死面积未增大、未见脓肿形成；1 例肾动脉瘤患者行覆膜支架植入后出现术后低热，予抗生素抗感染治疗3 d 后，发热消退。随访期间内未见终末脏器器官完全缺血现象，所有患者无VAA 复发、弹簧圈异位栓塞、支架内漏、瘤体破裂出血、穿刺部位血肿、假性动脉瘤等并发症。

图1 脾动脉瘤

图2 肾动脉瘤

图3 胃十二指肠动脉瘤

3 讨论

VAA 是指除了主-髂动脉系统以外的腹腔内动脉瘤，包括腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉及其分支动脉瘤、肾动脉瘤。内脏动脉动脉瘤分布：以脾动脉瘤最常见，约占VAA 中的60%，其次为肝总动脉瘤（约20%）、胃十二指肠动脉（约6%）、肠系膜上动脉瘤（约5.5%）、腹腔动脉（约4.5%）、其他动脉（约4%）。CT 等影像技术的广泛使用增加了对无症状VAA 患者的发现概率[1]。动脉瘤从组织病理学上可分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。内脏动脉真性动脉瘤发病的危险因素包括动脉粥样硬化、腹腔和腹膜后间隙炎症、门脉高压、结缔组织疾病，而内脏动脉假性动脉瘤是由破坏性胰腺炎、内脏动脉医源性损伤、腹部外伤引起的。动脉瘤破裂出血为最严重风险，可致腹腔、腹膜后大出血从而危及生命。位置、特征、大小和患者病史影响破裂的风险，当动脉瘤直径为15～20 mm 时，内脏动脉瘤破裂的风险为5%；当动脉瘤直径大于30 mm 时，内脏动脉瘤破裂的风险为50%～70%。在早期的报道中，25%的病例是动脉瘤破裂，死亡率从25%到70%不等[2]。最近的研究表明，大多数无症状的真性动脉瘤直径可缓慢增加到20～25 mm，这表明它们破裂的风险低，预后良好，这为观察疾病的病程提供了机会。因此，无症状的直径大于20～25 mm 的真性动脉瘤需要治疗[3-4]。相反，胰十二指肠动脉弓动脉瘤、胃十二指肠动脉瘤和肝动脉瘤无论其形态如何，都有较高的破裂风险，因此无论动脉瘤大小，都需要积极治疗。当动脉瘤与炎症、感染、结缔组织疾病、血管炎或先天性疾病（如马凡氏综合征、埃勒斯-丹洛斯Ⅳ型或雷克林豪森病）相关时，也有破裂的风险[5]。假性动脉瘤的治疗是必须的，因为它破裂的风险很高。妊娠期间动脉瘤破裂对母亲和胎儿都是致命的分别占70%和90%～95%。因此，在可能怀孕的妇女中诊断出VAA 需要干预。妊娠会增加内脏动脉破裂风险，推测是由于妊娠期间血流动力学改变和血管容量和流量增加，腹部压力的变化继发于妊娠子宫的占位效应，以及可能破坏血管壁的激素变化[6]。门脉高压也是破裂的危险因素，因此对于等待肝脏和其他腹部器官移植的患者，无论动脉瘤大小，都需要治疗[7]。

VAA 有多种治疗策略，包括开放手术（动脉瘤切除、结扎和自体静脉移、人工血管搭桥）、腹腔镜手术（主要是结扎）、血管腔内手术（endovascular therapy，EVT）等。具体治疗手术方式根据解剖特征，如动脉瘤的大小、部位、特征、病因，以及患者的表现、合并症和危险因素。EVT 主要目的是将动脉瘤隔绝于循环之外减压以防止动脉瘤进一步增大甚至破裂，并尽可能保留远端器官血供。EVT 可以通过各种技术和不同模式的组合来实现，包括弹簧圈、注射液体栓塞剂、放置血管支架，以及经皮注射凝血酶。手术方式的选择主要依据动脉瘤的解剖形态和类型（窄颈或宽颈）及载瘤动脉的弯曲程度[7]。栓塞技术包括栓塞远端动脉，然后栓塞动脉瘤，最后栓塞近端动脉。如果动脉瘤壁上有分支，可以选择性栓塞。只有完全栓塞所有的流入、流出道动脉才能成功分离动脉瘤。在许多情况下，微线圈在血管扩张性血管栓塞中是有用的，但如果目标动脉直径大于3 mm，0.035 英寸金属线圈和血管塞是有效的。对于发生在终末分支的动脉瘤，可以直接用线圈或液体栓塞剂栓塞流入道动脉。血管内弹簧圈栓塞是一种相对简单的手术，效果良好。使用液体栓塞剂栓塞由于存在远端栓塞的风险，在技术使用上具有挑战性。脾动脉瘤（splenic artery aneurysm，SAA）占报告VAA 的近60%。大多数SAA 呈囊状形态，位于脾动脉中远端。脾动脉瘤为最常见的内脏动脉瘤，根据最近的一些研究，对于直径大于25 mm 的无症状真正的SAA，建议进行治疗[8]，而另一些研究则认为，对于直径大于20 mm的SAA，建议进行干预，对于脾动脉瘤的血管腔内治疗多采用弹簧圈栓塞的治疗方式，因为脾脏存在胃短动脉、胰腺动脉侧支供血充足，脾动脉栓塞很少造成严重的脾梗死[9]。本研究对6 例脾动脉瘤行弹簧圈填塞治疗，仅1 例出现30%的脾梗死，经过保守观察治疗后未出现严重并发症，进一步验证了脾动脉瘤栓塞治疗的安全性。在部分VAA 病例中需保持远端目标器官的血液灌注，行血管内支架植入是可行的。根据一份关于40 例患者中44 个自体扩张支架移植治疗16 例真动脉瘤和24 例假动脉瘤的EVT 报告[10]，总的技术和临床成功率分别为96%和84%，而19 例择期手术的技术和临床成功率均为100%。Viabahn 为自膨式覆膜支架，具有腔内隔绝效果满意、远期通畅率良好等优点[11]。也有报道显示部分VAA 利用多层裸支架技术达到治疗目的[12]。然而，支架植入术常常受到动脉解剖和动脉瘤位置的限制，因为相对较大和刚性的输送装置必须导航到目标动脉。随着血管内技术的进步，更灵活的支架和更小的输送系统正在发展，该技术可能适用于更多的病例。

EVT 的并发症包括血栓形成导致内脏缺血，支架或弹簧圈移位，支架闭塞、再灌注、再出血、肾病、通路相关并发症（股动脉假性动脉瘤、血肿、血栓或栓塞、感染）[13]。EVT 的一个主要好处是微创，可以使用局部麻醉进行，术后早期恢复，住院时间较短。因此，EVT 对于有多种合并症的高危患者是有效的。有学者认为EVT 具有较短的住院时间和较低的心血管并发症发生率。这些结果可能证明EVT 可作为一线治疗方案。此外，破裂后，EVT 的好处似乎更大，因为开放修复更复杂，有更高的并发症。内脏动脉瘤腔内治疗失败的原因包括瘤体内血流持续灌注、栓塞弹簧圈移位、动脉瘤腔内再通等，其中10.3%的再通多发生在术后1 个月之内[14]。随着血管造影和CT 血管造影等诊断方法在临床实践中实施，内脏动脉瘤在并发症发生之前即被发现，这可以提高治疗质量，从而降低了术后并发症的风险。

综上所述，内脏动脉瘤血管腔内治疗手术成功率高，未出现弹簧圈异位栓塞、远端脏器缺血坏死、动脉瘤复发等严重并发症，该术式具有微创、安全、疗效肯定等优点，值得临床推广应用。