经自然腔道取标本手术在中低位直肠癌患者中的应用效果及安全性观察*

刘强 陈红兵

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，关于本类患者的治疗研究也不断增多，其中腹腔镜手术在本类患者中的应用效果及安全性均值得肯定，因此在临床的应用率持续提升。而关于腹腔镜手术步骤及细节的研究也不断增多[1-2]。而NOSES Ⅰ式作为经自然腔道取标本及消化道重建在体内完成的术式，其在结直肠患者中的应用并不乏见，但是其细致的作用研究仍相对不足，且现存研究中针对中低位直肠癌的研究少见，且差异突出[3-5]。鉴于上述情况的存在，本研究就经自然腔道取标本手术（NOSES Ⅰ式）在中低位直肠癌患者中的应用效果及安全性进行探究及观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年8 月武威肿瘤医院的100 例中低位直肠癌患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组50 例。纳入标准：18～75 岁；中低位直肠癌。排除标准：肠管系膜肥厚；BMI 为30 kg/m2及以上；合并肛周疾病和/或肛门狭窄；合并妇科急性感染；阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性；合并多系统器官功能不全。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 方法 对照组患者按照常规腹腔镜手术步骤治疗。常规术前准备，全身麻醉，常规五孔法手术，建立二氧化碳气腹，维持压力在12～14 mmHg，进入腹腔后，细致探查病灶及周围组织，采用超声刀处理腹膜及间隙，清扫淋巴结，确定吻合预切定线，距离肿物2～3 cm 切断直肠，左下腹做5 cm 的切口，撑开切口，将直肠及系膜提出，吻合后进行其他后期处理。观察组则按照NOSES Ⅰ式手术治疗。常规术前准备，全身麻醉，常规五孔法手术，建立二氧化碳气腹，维持压力在12～14 mmHg，进入腹腔后，细致探查病灶及周围组织，采用超声刀处理腹膜及间隙，清扫淋巴结，确定吻合预切定线；给予患者肌松剂，扩肛至4 指后，将无菌塑料保护套置入，于预切定线处进行切割，将直肠外翻，并拉出肛门外，于肿物下1～2 cm 处断直肠，将抵钉座连接杆取出，吻合后进行其他后期处理。

1.3 观察指标与评价标准 统计并比较两组的并发症发生率、术后不同时间的疼痛程度（VAS 评分）、镇痛药物应用率、首次排气时间、离床活动时间、进食时间、排便时间、二次手术率（术后随访6 个月～2 年）、排便功能评价（Wexner 量表、LARS 量表）及生存质量（EORTC QLQ-CR38量表）。（1）疼痛程度：采用VAS 评分进行评估，本标准的评估范围为0～10 分，其中0 分表示无痛感，分值越高表示疼痛感受越为突出，10 分为疼痛感最为强烈，其中得分在1～3 分、4～6 分及7～10 分者分别表示轻度、中度及重度痛感[6]。（2）便秘情况：采用Wexner 量表进行评估，本标准对大便次数、排便困难程度、不完全排空感、疼痛、排便时间、协助排便、排便失败及便秘病程等方面进行评估，其总分范围为0～30 分，以分值越高表示便秘情况越严重[7]。（3）排便失调情况：采用LARS 量表进行评估，本标准对排气失禁、稀便失禁、排便次数、里急后重感及排便急迫感进行评估，其评分范围为0～42 分，以分值越高表示排便失调情况越严重[8]。（4）生存质量：采用EORTC QLQ-CR38 量表进行评估，本量表包括38 个条目，分属功能领域与症状领域，本研究中的功能领域指标包括身体形象、性功能、性乐趣及未来看法，症状领域的8个指标总分换算为百分制，每个方面均换算为百分制，以得分越高表示生存质量越好[9]。

1.4 统计学处理 本研究中的数据采用软件SPSS 23.0 处理，计量资料用（）表示，进行t 检验分析；计数资料以率（%）表示，进行χ2检验分析，等级资料进行秩和检验分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中，男27 例，女23 例；年龄36～73 岁，平均（61.3±7.9）岁；BMI 18.3～28.9 kg/m2，平均（23.1±2.0）kg/m2；病灶直径：≤3 cm 31 例，>3 cm 19 例；病灶部位：中段直肠28 例，下段直肠22 例；其中合并高血压10 例、糖尿病6 例。观察组中，男28 例，女22 例；年龄37～73 岁，平均（61.6±8.0）岁；BMI 17.9～29.1 kg/m2，平均（23.3±2.1）kg/m2；病灶直径：≤3 cm 30 例，>3 cm 20 例；病灶部位：中段直肠29 例，下段直肠21 例；其中合并高血压9 例、糖尿病6 例。两组中低位直肠癌患者的上述基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有均衡性。

2.2 两组的并发生发生率、镇痛药物应用率及二次手术率比较 两组的并发症发生率及二次手术率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组的镇痛药物应用率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组的并发生发生率、镇痛药物应用率及二次手术率比较[例（%）]

2.3 两组术后不同时间的VAS 评分比较 术后1、3、7 d，观察组的VAS 评分情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间的VAS评分比较[例（%）]

2.4 两组的首次排气时间、离床活动时间、进食时间及排便时间比较 观察组的首次排气时间、离床活动时间、进食时间及排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组的首次排气时间、离床活动时间、进食时间及排便时间比较[d，（）]

表3 两组的首次排气时间、离床活动时间、进食时间及排便时间比较[d，（）]

2.5 两组的Wexner 量表及LARS 量表评分比较 术前，两组的Wexner 量表及LARS 量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 个月，观察组的各量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组的Wexner量表及LARS量表评分比较[分，（）]

表4 两组的Wexner量表及LARS量表评分比较[分，（）]

2.6 两组的EORTC QLQ-CR38 量表评分比较 术前，两组的EORTC QLQ-CR38 量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 个月观察组的EORTC QLQ-CR38 量表评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组的EORTC QLQ-CR38量表评分比较[分（）]

表5 两组的EORTC QLQ-CR38量表评分比较[分（）]

表5（续）

3 讨论

直肠癌是临床研究的重点。随着技术的发展及经验的积累，微创术式在本类患者中的应用效果较好，应用率也不断提升，因此对于微创治疗患者各方面细节的研究不断增多。而关于本类手术治疗的研究中，不同术式的研究占比较高，而NOSES 术式成为临床研究的重点与热点[10-12]。本类手术方式通过自然腔道在微创治疗的基础上，将标本从人体自然腔道取出，较好地控制了腹壁切口，因此更为有效地提升了微创的效果及作用，故临床对本类手术方式的研究不断增多。临床中关于中低位直肠癌患者采用NOSES Ⅰ式治疗的研究不断增多，较多研究认为，其在有效保证病灶切除的基础上，更为有效地控制了手术创伤[13-15]，因此更有助于患者术后的尽快恢复，但是与本类手术相关的研究结果仍存在一定差异，且差异涉及多个方面，包括术后疼痛程度、消化系统改善时间、排便功能及生存质量等多个方面[16-17]，且对于患者的治疗安全性也有待进一步细致探究，因此对本类手术的细致全面研究仍极为必要。

本研究就NOSES Ⅰ式在中低位直肠癌患者中的应用效果及安全性进行细致探究及观察，结果显示，NOSES Ⅰ式治疗的效果显著优于常规腹腔镜手术，其并发症发生率及二次手术率差异并不显著，均处于较低的水平，NOSES Ⅰ式治疗患者术后的VAS 评分、镇痛药物应用率均更低，首次排气时间、离床活动时间、进食时间及排便时间更短，且Wexner评分、LARS 评分及EORTC QLQ-CR38 量表评分均相对更好，说明NOSES Ⅰ式不仅治疗效果较好，且安全性较高，对于患者术后排便状态及生存质量也有更为突出的优势，因此较为全面地肯定了NOSESⅠ式在本类患者中的应用可取性。分析原因，可能与NOSES Ⅰ式损伤更小、最大限度地保护了肛门括约肌及控制了并发症，而这均有助于患者的术后尽快康复，也是提升疗效的重要基础与前提条件[18-20]，故其应用优势更为突出。

综上所述，笔者认为NOSES Ⅰ式在中低位直肠癌患者中的应用效果较好，安全性较高，在本类患者中的应用价值较高。