基于问卷星的Mini-CEX联合DOPS在外科临床教学中的应用

2022-09-13王加中

卫生职业教育 2022年18期

刘阳，陈硕，王加中，于硕，曹罡

（西安交通大学第二附属医院普通外科，陕西西安 710004）

外科是一门实践性很强的学科，其中临床实践教学是医学生培养过程极为重要的环节，是从医学生成长为一名合格临床医师的关键阶段。在这一阶段的培养最为关键的是如何提高学生独立思考和分析解决临床问题能力、实际操作技能以及学生综合素质。医学生的临床培养可以分为两个层次即以能力为基础的教育（CBE）和基于表现的评估。二者的区别在于前者强调的是一个医学生应该具有的基本素质，而后者则强调当一个医生真正遇到一个病人应做出的反应和表现。其中基于表现的教学和评估更接近于临床实践，是培养临床实际应用能力的重要手段。迷你临床演练评估（Mini-CEX）和操作技能直接观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）作为两种欧美新近提出的教学方法，被认为能够有效提高医学生的实践操作能力。但我国同欧美国家在医学教育模式以及病患特点等多个方面不尽相同，该方法是否同样适合我国的医学生教育，尤其在外科教学中是否具有优势，仍不能确定。因此，我们进行了如下研究。

1 研究对象与方法

1.1 对象

于2020年3月至2021年12月期间，在西安交通大学第二附属医院普通外科进行生产实习的本科阶段学生中征集志愿学生，对其应用Mini-CEX联合DOPS的方法进行为期6周的教学。其余因各种原因未参加该方法培训的本科生则应用传统教学方法进行教学，并作为对照。

1.2 方法

1.2.1 构建Mini-CEX联合DOPS评价表借鉴国内外已有的评分量表，经课题组成员针对我院外科实际情况进行讨论，并对评分量表进行改进，最终构建适合我校学生的Mini-CEX联合DOPS评价表。Mini-CEX量表从疾病相关知识掌握情况、病史采集能力、体格检查能力、问诊及沟通技巧、临床决断能力、顾及病人感受、临床诊断、治疗方案和整体评价9个方面进行评价打分，而DOPS评价指标包括以下11个方面：（1）对临床操作适应证、相关解剖知识、操作流程的了解程度；（2）详细告知病人并签署知情同意书；（3）执行临床技能前的准备工作；（4）适当的止痛剂镇定；（5）执行临床技能的技术能力；（6）无菌操作；（7）视需要寻求帮助情况；（8）执行临床技能后相关处置；（9）与病人沟通的技巧；（10）顾及病人感受/专业程度；（11）执行临床技能的整体表现。每项指标评分为1～9分，其中1～3分认为学生能力有待加强，4～6分认为该项能力达到标准，7～9分则认为该方面表现优异。量表应用问卷星平台建立，并通过微信及QQ等社交媒体形式发送至教师及学生手机，以方便评估。

Mini-CEX联合DOPS在临床教学中的应用具体如下。（1）时间：在外科临床实习期间，每周至少进行一次Mini-CEX和DOPS实际操作评估，具体时间及病例由教师决定，内容包括病例采集、体格检查、换药、拆线、切开、缝合、留置胃管、导尿等各种外科临床工作。（2）实施方法：由学生执行临床诊疗的表现及与病人之间的互动，指导教师只需在旁观察，结束后立即给予学生评分及建设性的回馈。（3）回馈后再学习、再指导、再评估：通过Mini-CEX联合DOPS的评估，指导教师可以对学生知识、技能、沟通、技巧等各方面全面了解，并及时将不足反馈给学生。回馈内容应该包括学生的表现、需注意及有待改进的地方，尽量避免让学生感到不舒服，对于有困难的学生必须加以辅导，提示未来学习的方向。评估结束后，临床教师需将此次评分结果及评语简要记录于评估表中。针对学生的不足，教师及学生能够在接下来的时间内进行有针对性的指导和学习。一周后再次评估，实时了解学生各项能力变化情况。

1.2.2 教学效果的评价教学结束后对学生所掌握的外科专科基础知识和临床病例分析能力用传统的笔试进行评分，成绩同应用传统教学方法的学生成绩做比较。

1.2.3 满意度评价采用问卷星平台通过微信或QQ的方式向学生及带教教师发送满意度调查表，满意度评分依据满意程度从高到低分为1～9分。

1.2.4 统计分析收集的结果采用Prism 8.0软件进行分析。数据结果采用（±s）形式表示，不同组间的数据资料对比采用t检验的方法进行，P＜0.05被认为具有统计学差异。

2 结果

2.1 学生Mini-CEX结果

共对31名学生使用了Mini-CEX联合DOPS的教学方法。统计结果显示，学生出科时所有项目的平均值较入科时有所升高，其中在疾病相关知识掌握情况、体格检查能力、顾及病人感受、诊疗计划的提出、整体评价这些方面，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表1。

表1 学生Mini-CEX评估结果的比较（±s，分）

项目入科时出科时P疾病相关知识掌握情况病史采集能力体格检查能力问诊及沟通技巧临床决断能力顾及病人感受临床诊断诊疗计划的提出整体评价4.77±1.28 4.56±0.99 5.57±1.27 5.15±1.25 5.13±1.56 5.84±1.53 4.46±1.11 4.24±1.09 4.35±1.07 6.44±1.34 5.03±1.31 6.39±1.15 5.68±1.51 5.75±1.48 6.68±1.60 4.92±1.45 6.21±1.26 5.39±1.36＜0.01 0.116＜0.01 0.137 0.114 0.039 0.166＜0.01＜0.01

2.2 学生DOPS评估结果

统计结果显示，在出科时学生10个项目的平均值均较入科时有所升高，其中在对临床操作适应证、相关解剖知识、操作流程的了解程度，详细告知病人并签署知情同意书，执行临床技能前的准备工作，无菌操作，与病人沟通的技巧，执行临床技能的整体表现这些方面，差异有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 学生DOPS评估结果的比较（±s，分）

项目入科时出科时P对临床操作适应证、相关解剖知识、操作流程的了解程度详细告知病人并签署知情同意书执行临床技能前的准备工作适当的止痛剂镇定执行临床技能的技术能力无菌操作视需要寻求帮助情况执行临床技能后相关处置与病人沟通的技巧顾及病人感受/专业程度执行临床技能的整体表现5.87±1.45 5.58±1.53 5.00±1.37 5.46±1.58 4.71±1.28 5.17±1.05 6.68±1.59 5.75±1.51 5.40±1.47 6.86±1.63 6.22±1.55 7.16±1.87 6.61±2.09 6.32±1.85 6.03±2.01 5.37±1.63 5.90±1.19 6.63±1.34 6.24±1.64 6.27±1.68 7.20±1.66 7.07±1.77＜0.01＜0.01＜0.01 0.219 0.081 0.013 0.894 0.226 0.034 0.419 0.049

2.3 学生出科时成绩对比

我们将参与新型教学方法的31名学生与同期在外科应用传统教学方法教学并参加出科考试的41名学生的成绩做了对比（见表3）。结果显示，虽然应用传统教学方法的学生与应用Mini-CEX联合DOPS教学的学生相比，其理论成绩并没有显著差异（P＞0.05），但其操作成绩却在应用新型教学方法后得以提升（P＜0.05）。

表3 学生接受Mini-CEX联合DOPS方法与传统教学方法后考试成绩比较（±s，分）

项目传统方法（n=41）P理论考试操作考试Mini-CEX 联合 DOPS（n=31）78.64±13.23 79.61±12.84 82.72±11.51 85.61±12.64 0.173 0.049

2.4 参与学生及教师的满意度

通过对31名学生以及参与该教学方式的12名带教教师进行问卷调查，结果显示，无论是学生还是教师，均对Mini-CEX联合DOPS的教学方法有着更高的满意度评分，且结果具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同人员对两种测评方式的满意度（±s，分）

项目传统方法（n=41）Mini-CEX（n=31）DOPS（n=31）学生满意度评分（对比传统方法）教师满意度评分（对比传统方法）评分P评分P 6.38±1.36-6.42±1.24-7.56±1.91 0.012 7.86±1.75＜0.01 7.95±2.04＜0.01 7.04±1.97＜0.01

3 讨论

3.1 外科临床教学方法存在局限性，有待完善

美国继续医学教育认证委员会将医生的核心能力总结为以下方面：照顾病患的能力、专业知识、在工作中学习与提高、沟通技巧与人际关系、执业能力和职业精神[1-2]。而我国现阶段对于医学生的培养主要侧重于专业知识方面的培养，而忽略了其他医师必备能力的培养（如沟通能力、职业精神、顾及病患感受等）。另外，操作技能是外科学习的重要部分。现阶段对于操作的教学方式主要为以下两种方式，一种是基于动物或模拟器的各种操作学习，另一种是类似传统“师徒式”的教学模式[3]。而缺乏基于临床真实病例的操作技能标准化教育及评价体系，这也是我国医学教育水平提高过程中需要解决的问题。

现今的教学理论认为学生的培养可以分以能力为基础的教育和基于表现的评估[4]。前者主要为传统说教式的教育方法，而后者则包括PBL、标准化病人应用等多种方法。其中PBL方案已被大家熟知并广泛应用，而标准化病人限于大多无阳性体征及疾病，并且在使用上也存在时间、经费等诸多限制[5-6]。

3.2 外科临床教学中采用Mini-CEX联合DOPS方法效果好、满意度高

针对以上问题，美国医师协会于1997年首次提出Mini-CEX，其是一种使用临床患者进行标准化教学及评估的方法，主要适用于实习医生和住院医师的临床案例综合诊治教学工作[7-8]。DOPS则是由英国皇家内科学会于2003年首次提出的另一种基于临床患者的教学评估方案，主要适用于各种临床操作的教学工作，两者可在临床教学中相互补充。近年来Mini-CEX和DOPS方法已经在欧美各国的医学教学中逐渐推广开来，但国内仅有个别医学院校联合应用。

研究表明，在传统带教模式下，临床带教教师通常并不了解每一个学生的具体情况，往往基于临床病例而采用传授临床知识和诊治经验的方式进行教学。学生更多获得的是个别疾病的诊疗知识，综合能力提高不明显。DOPS联合Mini-CEX的方法与OSCE等其他方法不同，其最大优势是可以在病房、门诊等真实环境中进行教学和评估，而无须借助过多的设备以及人力资源[9]。国内外诸多对该方法的研究发现，与常规方法相比，这种新的教学方法在提高学生临床技能方面更加有效，并对学生表现具有积极影响[10]。而在本研究中，我们也在我国医学生的外科教学中得到了相同的结论，证明了该教学方法对我国医学教育的有效性。尽管这种新型的教学方法能够有效提高教学效果，但也有研究报告称，这种方法同样可能增加学生的压力，且这种压力可能是由于对常规教学方法的改变和对未知情况的恐惧引起的。因此，在本研究中，我们采用学生自愿原则，并在研究之初对学生详细介绍新的方法。因此，我们在实验中并未发现学生压力提升的现象，并且在教学结束后学生也对这种新型方法有着较传统方法更高的满意度。