基于标准化病人的客观结构化评价在高职护生静脉输液护理教学中的应用研究

岳晓艳，蔡艳艳

（常德职业技术学院，湖南 常德 415000）

静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的治疗方法，是临床用于纠正人体水、电解质及酸碱平衡失调，恢复内环境稳定并维持机体正常生理功能的重要治疗措施[1]，是临床抢救和治疗的重要措施之一。护理专业学生应掌握相关的知识和操作技能，运用护理程序全面评估病人的身心状况，个性化实施静脉输液护理，并能及时发现和处理静脉输液过程中的护理问题。标准化病人（Standardized Patient，简称SP）即经过标准化、系统化培训后能以复制的方式准确表达实际临床问题的正常人或病人[2]。客观结构化临床考试（Objective Structure Clinical Examination，简称OSCE）的概念由英国Harden教授等于1975年首次提出。OSCE并不是特指某一种具体的考核方法，而是提供一种客观、有序、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法[3]。本研究依据静脉输液操作特点，在教学过程中引入标准化病人，并在考核环节设计运用客观结构化评价系统，在满足技能大赛选手全面培养、重点选拔、强化训练需要的同时，提升高职护生静脉输液知识水平与技能、沟通理解能力以及人文关怀能力效果良好，具体介绍如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用自愿报名参与护理技能兴趣小组的方法获取五年制护理高职四年级学生、三年制护理高职二年级学生共73名，均为女生。随机将73名护生分为对照组和观察组，对照组36人，年龄 18～19 岁，平均（18.05±0.54）岁；观察组 37 人，年龄 19～20岁，平均（19.08±0.35）岁。五年制高职护生为初中毕业起点，三年制高职护生均参加全国高考统招入学。在年龄结构、往期综合成绩等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学背景 护生均已完成医学基础课程及健康评估、护理人文、护理基本技术等相关课程学习，护理基本技术单项操作考核均合格。本次教学过程为静脉输液技能综合训练，在满足技能大赛选手全面培养、重点选拔、强化训练需要的同时，评价在静脉输液技术教学中应用标准化病人结合OSCE的效果。

1.2.2 教学方法 在以往病例引导联合以问题为基础（PBL）教学模式[4]的基础上，对照组应用手臂模型进行“示教—练习—考核（OSCE）”的传统模式教学，观察组应用标准化病人结合手臂模型进行“SP示教—强化练习—考核（OSCE）”模式教学。示范教学结束后，向两组护生发放相同的评分标准，护生应用业余时间在模拟病房自行强化练习1周。

1.2.3 病例库的建设 模拟病例在《护理——高等职业院校护生专业技能考核标准与题库》[5]的基础上，结合护生现有的知识结构，选择性地加入临床案例，做到难易得当，重点阐述病人的基本病情、心理状态、用药情况及活动能力。要求护生根据不同的案例对病人进行全面评估，完成输液操作并处理输液过程中出现的问题。

1.2.4 标准化病人的选择和培训 本着自愿参加的原则在护理系志愿者协会招募学生标准化病人，并邀请护理系持有标准化病人培训师资格证的教师对护生进行专业化培训。强调学生标准化病人的标准化、人性化和个性化原则[6]，要求护生能用逼真生动的语言、表情、动作等将病例的病情、感受表现出来。培训教师对标准化病人进行考核，合格后方可应用于教学与护生考核。

1.2.5 OSCE考场准备 考场分为4个区域，即案例阅读区（处理医嘱）、用物准备区（治疗室）、标准化病人与模拟手臂应用区（模拟病房）、用物处置区（垃圾分类桶）。考试用物均使用一次性耗材。在用物准备区有意识地混入少量包装开启时间过长的耗材或过期药品。

1.2.6 考核方法 选择具有丰富临床工作经验的双师型教师进行监考。应用OSCE考场，护生按照随机原则抽取病例，进入考试不同区域进行医嘱处理、病人评估、物品准备、完成静脉输液操作、终末用物处置。观察组与对照组均采用标准化病人进行考核，考场4个区域分别由4名监考教师全程监考，每个教师负责一个区域的打分，采用统一的评分标准。

1.3 评价方法

考核结束后，将两组护生的各单项成绩以及总成绩进行比较。自行设计调查问卷，应用问卷星发放问卷，护生评价在学习和考核过程中的收获。

1.4 统计学方法

用问卷星软件收集并整理数据。资料的统计分析采用SPSS18.0 For Windows软件进行，计量资料以（±s）表示，两组间比较均采用t检验，计数资料采用χ2检验，本研究所有假设检验的水准为α=0.05，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组的静脉输液OSCE考核总成绩比较

结果显示，应用了标准化病人教学的观察组成绩优于应用常规教学的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 观察组与对照组静脉输液OSCE考核总成绩比较（±s，分）

表1 观察组与对照组静脉输液OSCE考核总成绩比较（±s，分）

总成绩观察组73.81±4.64 69.56±4.31对照组 t P 0.000 8.651

2.2 观察组与对照组的静脉输液OSCE考核单项成绩比较

结果显示，在案例阅读与用物准备两大分项，两组考核成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；静脉输液过程与用物处理两大分项的考核成绩两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 观察组与对照组静脉输液OSCE考核单项成绩比较（±s，分）

表2 观察组与对照组静脉输液OSCE考核单项成绩比较（±s，分）

分组n 案例阅读（10分）用物准备（20分）静脉输液过程（60分）用物处理（10分）观察组对照组37 36 t P 8.38±0.64 8.46±0.47-0.652 0.519 18.24±1.12 18.24±1.17-0.028 0.978 44.78±4.39 36.06±4.79 10.201 0.000 8.06±1.41 7.39±1.48 3.282 0.002

2.3 静脉输液实施过程考核情况分析

由结果可见，除静脉穿刺一次成功率两组对比差异没有统计学意义（P＞0.05）外，其余5个分项观察组正确率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 静脉输液实施过程考核情况比较[n（%）]

2.4 高职护生对应用标准化病人进行教学与考核的效果评价

调查结果显示，绝大多数护生认为应用标准化病人教学与考核对提高学习兴趣、有利于理论知识与实践技能相融合、提高现场应变能力和人文关怀能力、锻炼心理素质、提升护患沟通能力有效，具体见表4。

表4 高职护生对应用标准化病人进行教学与考核的效果评价（n=73）

2.5 两组不同学制护生静脉输液OSCE考核总成绩比较

对照组和观察组的三年制高职二年级护生与五年制高职四年级护生静脉输液OSCE考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表5。这个结果与大家普遍认为的初中起点五年制高职生比高中起点的三年制高职生学习能力弱的情况不同。

表5 对照组与观察组不同学制护生静脉输液OSCE考核总成绩比较（±s，分）

表5 对照组与观察组不同学制护生静脉输液OSCE考核总成绩比较（±s，分）

分组 五年制高职四年级t P观察组对照组三年制高职二年级74.11±3.24 71.83±4.26 72.51±4.29 69.04±2.54 1.102 0.673 0.479 0.232

3 讨论

3.1 应用标准化病人教学的优势

（1）应用标准化病人教学的观察组护生静脉输液OSCE考核总成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在静脉输液实施过程中，案例阅读与用物准备两个没有标准化病人参与的考核环节成绩两组比较，无统计学差异（P＞0.05），静脉输液过程与用物处理环节，观察组考核成绩优于对照组（P＜0.05）。应用标准化病人时暴露的问题值得注意，部分护生对医用垃圾和生活垃圾区分不清，比如病人喝过水的一次性杯子是否应该放入医用垃圾桶。问卷调查结果显示，绝大多数护生对应用标准化病人教学与考核持肯定态度。

（2）提升了高职护生全面评估病人的意识。以往的教学模式注重操作流程的规范和完成度，而应用标准化病人学习静脉输液这样的护理基本技术，要求护生对病人的身体状况、心理状态以及知识水平等有较为全面的了解，这样方可取得病人配合，顺利完成治疗。例如在输液时遇到病人要求护士回答所应用药物的副作用有哪些，需要如何预防等问题时，有部分护生没有仔细评估病人有高学历背景，简单回答“没什么大的副作用”，导致病人不认可，对护理服务不满意。

（3）提升了高职护生将理论知识与实践相融合的能力。如护生为一名急腹症入院的标准化病人输液，病人感觉口干舌燥，提出想要喝水时，很多护生因为忽略了病人目前身体状况需要暂时禁食禁水，而爽快答应病人马上帮他准备。事后护生反馈本身知道不能喝水的原因，但是当时没有反应过来，或者根本没有多想。应用标准化病人可以增强护生对医学理论知识的理解和记忆，培养护生的临床思维方式，提升护生将理论知识迁移应用到实践中的能力，这可以帮助护生更好地适应临床岗位的需要，为就业后进入临床打下坚实的基础[7]。

（4）有利于高职护生护患沟通能力以及人文关怀能力的培养。在静脉输液考核过程中，共设置了病人左小腿暴露和咳嗽两个缺陷环节，部分护生只关注病人输液是否完成，并没有发现病人存在的其他问题，或者感知到了病人的需求但是没有做出合理反馈。观察组的护生在滴速调节正确并解释、主动进行用药指导、正确回答标准化病人提问、发现病人异常状态（暴露/咳嗽）、主动关心病人（安慰/询问）5个方面表现优于对照组（P＜0.05），说明高职护生的人文关怀能力与护患沟通能力需要在教学时有针对性地培养，而对着没有反馈表现的模型人或者临时扮演病人角色的护生进行教学时很难达到上述效果。

3.2 OSCE评价模式优势

（1）OSCE考核是将理论知识、操作技能和人文关怀有机统一并结合的一种全新的评价方法，它完整模拟了静脉输液整个临床护理过程，系统、全面地培养了护生的临床思维、操作技能及人文关怀能力。（2）OSCE考核将护理工作程序中的“评估—准备—实施—评价”4个环节工作任务进行分解，形成具体环节完成与否的客观评价方式，避免了在考核中因为监考教师人为因素导致的分数差异，更能体现评价的标准性和可对比性。考试成绩分析可细化至每一个考生、每一个考站，甚至每一个考题的考点，有针对性地对护生进行反馈，真正做到“以考促学”[8]。标准化病人的展示也弥补了模型人无任何反馈及疑问的缺陷。在用物准备区混入一些过期物品，设置缺陷性情景考核护生的查对意识[9]，有利于高职护生评判性思维能力的培养[10]。

3.3 思考与不足之处

（1）静脉输液护理技术在学校教学中一直采用全真实验方式进行，本次研究因为应用标准化病人进行学习与考核，为了避免反复多次穿刺同一个病人，均采用了模拟手臂进行静脉穿刺输液，一次穿刺成功率较低。后期有必要研究模拟手臂的应用价值与真人穿刺教学效果的差异。（2）本研究选拔培训的标准化病人均为大一护生志愿者，主要运用在实验教学以及护理技能竞赛选手的选拔和培养中，存在培养成本高、队伍不稳定等因素，为后续较大范围的教学应用和推广造成困难。而且OSCE考核评价应用成本高，耗费人力，只能有选择性地在少数关键护理技能考核中应用。