布托啡诺联合罗哌卡因术后硬膜外镇痛对剖宫产后产妇血儿茶酚胺及血流动力学的影响＊

区少梅 晏敏 樊秀花 黄敏 韩保江 史绍卿 邓美芳

剖宫产是临床产科常见的分娩方式之一，也是治疗前置胎盘、胎儿异位、胎儿窘迫的重要手段，有助于减少不良妊娠结局的发生。但由于剖宫产属于有创手术，存在一定的危险性，且术后剧烈的疼痛容易导致产妇出现心理、生理改变，严重影响产妇术后康复[1-2]。研究指出，剖宫产术后疼痛主要是由于宫缩和腹部切口导致，可诱导产妇发生免疫、呼吸、消化等系统的病理改变，不利于产妇体力恢复及睡眠，进一步影响母乳喂养质量[3]。因此，采取有效的镇痛模式减轻剖宫产术后产妇疼痛至关重要。布托啡诺是一种新型的麻醉药物，近年来在剖宫产术后镇痛方面展现了显著的效果，但该药物用药剂量目前尚无统一定论。此外，罗哌卡因作为一种临床常用的镇痛、麻醉药物，已广泛应用于硬膜外麻醉、术后镇痛、分娩镇痛中，受到了医师和患者的普遍认可[4]。为此，本研究选取了佛山市南海区桂城医院收治的120例剖宫产产妇为研究对象，探讨了布托啡诺联合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的实际效果，并明确布托啡诺联合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的最佳剂量，以期为剖宫产术后镇痛提供临床参考依据。现将研究结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月-2021年6月佛山市南海区桂城医院收治的120例剖宫产产妇为研究对象。纳入标准：产妇年龄为21～34岁；美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ、Ⅱ级；临床资料齐全；依从性良好。排除标准：有高血压、糖尿病；对本研究用药过敏；具有椎管内麻醉禁忌证；有阿片类药物滥用史；恶性肿瘤；存在产科严重合并症；术前发生强烈的恶性、呕吐；存在晕动症病史。按照随机数字表法将其分为布托啡诺组、罗哌卡因组、联合用药低剂量组、联合用药高剂量组，每组30例。布托啡诺组年龄22～34岁，平均（28.07±3.51）岁； 体 重 52～75 kg， 平 均（60.13±4.91）kg； 产次 1～3次，平均（1.47±0.57）次。罗哌卡因组年 龄 21～34岁， 平 均（28.13±3.44） 岁； 体 重50～77 kg， 平 均（60.77±5.63）kg； 产 次 1～2 次，平均（1.43±0.50）次。联合用药低剂量组年龄22～34 岁，平均（28.20±3.69）岁；体重 51～74 kg，平均（60.53±5.84）kg；产次 1～2次，平均（1.47±0.51）次。联合用药高剂量组年龄22～34岁，平均（27.93±3.57）岁；体重 51～73 kg，平均（60.17±5.86）kg；产次1～2次，平均（1.50±0.51）次。四组年龄、体重、产次一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会的批准，产妇及家属对麻醉方式和镇痛用药知情，且自愿签署知情同意书。

1.2 方法

产妇进入手术室后密切监测其血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、血压（BP）等生命体征，并迅速开放静脉通道。协助产妇取左侧卧位，由麻醉医师于L3～4间隙行硬膜外穿刺，置入导管后注射3 ml的2%利多卡因，观察15 min后产妇无明显不良反应后固定导管。剖宫产手术完成后再次确认回抽无血，并连接硬膜外镇痛泵进行自控镇痛，容量为100 ml，锁定时间为20 min。四组具体用药方案和剂量如下，（1）布托啡诺组给予0.008%布托啡诺镇痛，布托啡诺8 mg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20020454，规格：1 ml∶1 mg）+0.9%氯化钠溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（2）罗哌卡因组给予0.15%罗哌卡因镇痛，1%罗哌卡因15 ml（瑞典 AstraZeneca AB，注册证号 H20140763，规格：100 mg∶10 ml）+0.9% 氯化钠溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（3）联合用药低剂量组：给予0.1%罗哌卡因+0.006%布托啡诺混合液镇痛，1%罗哌卡因10 ml+ 布托啡诺 6 mg+0.9% 氯化钠溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（4）联合用药高剂量组：给予0.125%罗哌卡因+0.007%布托啡诺混合液镇痛，1%罗哌卡因12.5 ml+布托啡诺7 mg+0.9%氯化钠溶液配制成100 ml，3 ml/h。镇痛时做好健康宣教工作，告知产妇及其家属硬膜外镇痛泵的构造、使用方法及相关注意事项，嘱咐其翻身、擦身、换衣物时留意后背导管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）自控镇痛情况：比较四组术毕至首次自控镇痛时间，术后24 h内自控镇痛次数。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估四组术后2、12、24 h的疼痛程度，选择一根标有0～10刻度的标尺，让产妇在标尺上选出相应的位置表示自己疼痛程度，0表示“无痛”，10表示“剧烈疼痛”，评估分值越高表示疼痛程度越明显[5]。（3）应激指标及下肢运动神经阻滞程度：术后12 h检测四组血浆儿茶酚胺[肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）]水平，并采用改良版Bromage分级法（MBS）评估下肢运动神经阻滞程度。MBS评估方法为：0分表示无阻滞，1分表示难以抬腿，2分表示膝关节难以活动，3分表示膝关节和踝关节均无法活动[6]。（4）生命体征：术后密切监测四组产妇生命体征，并比较术后2、12、24 h的HR、舒张压（DBP）及收缩压（SBP）。（5）不良反应：记录四组产妇术后不良反应发生情况，主要包括下肢麻木、头晕、恶心呕吐。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，多组间数据比较采用方差分析，多组间的两两比较采用SNK-q检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组自控镇痛情况比较

四组术毕至首次自控镇痛时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合用药高剂量组术后24 h内自控镇痛次数少于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05），见表1。

表1 四组自控镇痛情况比较（±s）

表1 四组自控镇痛情况比较（±s）

*与联合用药高剂量组比较，P＜0.05。

组别 术毕至首次自控镇痛时间（min） 术后24 h内自控镇痛（次）布托啡诺组（n=30） 61.87±6.08 7.53±2.69*罗哌卡因组（n=30） 62.17±6.06 7.17±2.72*联合用药低剂量组（n=30） 64.37±6.65 5.23±1.68*联合用药高剂量组（n=30） 65.03±6.26 3.73±1.14 F值 1.901 20.107 P值 0.133 0.000

2.2 四组疼痛程度比较

术后2、12 h，联合用药高剂量组VAS评分低于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05）。术后24 h，四组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 四组疼痛程度比较[分，（±s）]

表2 四组疼痛程度比较[分，（±s）]

*与联合用药高剂量组比较，P＜0.05。

组别 术后2 h 术后12 h 术后24 h布托啡诺组（n=30） 3.87±0.73* 3.40±0.81* 1.57±0.50罗哌卡因组（n=30） 3.67±0.96* 3.23±0.86* 1.53±0.51联合用药低剂量组（n=30） 2.93±0.94* 2.33±0.48* 1.37±0.56联合用药高剂量组（n=30） 2.13±0.57 1.83±0.53 1.27±0.58 F值 27.869 34.758 2.067 P值 0.000 0.000 0.108

2.3 四组应激指标及下肢运动神经阻滞程度比较

四组术后12 h的MBS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），联合用药高剂量组的E、NE、DA水平均低于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05），见表3。

表3 四组应激指标及下肢运动神经阻滞程度比较（±s）

表3 四组应激指标及下肢运动神经阻滞程度比较（±s）

*与联合用药高剂量组比较，P＜0.05。

组别MBS评分（分）E NE DA应激指标（pg/ml）布托啡诺组（n=30） 30.81±6.44* 191.39±31.20* 28.72±5.38* 0.93±0.25罗哌卡因组（n=30） 29.27±5.85* 187.94±27.58* 27.68±4.96* 1.13±0.43联合用药低剂量组（n=30） 25.78±5.70* 157.65±22.49* 23.83±4.83* 0.97±0.32联合用药高剂量组（n=30） 22.22±5.41 138.01±23.19 21.24±4.80 1.07±0.45 F值 12.780 28.057 6.764 1.814 P值 0.000 0.000 0.000 0.149

2.4 四组生命体征比较

术后2、12 h，联合用药高剂量组HR、DBP、SBP均低于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05）。术后 24 h，四组 HR、DBP、SBP比较差异均无统计学意义（F=1.057、1.834、0.363，P＞0.05），见表 4。

表4 四组生命体征比较（±s）

表4 四组生命体征比较（±s）

*与联合用药高剂量组比较，P＜0.05。

组别 时间 HR（次/min） DBP（mmHg） SBP（mmHg）布托啡诺组（n=30） 术后2 h 88.63±5.29* 85.13±5.48* 128.50±10.42*术后 12 h 83.43±4.55* 83.07±5.47* 121.83±10.07*术后 24 h 75.47±5.17 74.53±5.43 111.70±9.93罗哌卡因组（n=30） 术后2 h 85.17±5.05* 83.37±8.75* 123.93±11.76*术后 12 h 80.23±4.95* 81.77±7.13* 118.43±11.83*术后 24 h 75.37±4.48 75.47±6.63 110.23±10.80联合用药低剂量组（n=30） 术后2 h 81.23±4.02* 81.57±7.71* 117.90±9.01*术后12 h 77.73±4.42* 77.13±6.75* 114.23±7.11*术后 24 h 73.93±4.08 73.23±6.92 109.53±8.88联合用药高剂量组（n=30） 术后2 h 76.37±4.51 73.73±6.76 112.53±8.78术后 12 h 74.03±4.39 71.93±6.20 109.97±8.34术后 24 h 73.97±4.27 71.87±6.28 109.37±8.92

2.5 四组不良反应比较

四组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 四组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着我国生育政策的全面开放和推行，剖宫产手术逐年增加，而与之相关的并发症也成了目前产后管理的重要内容，尤其对于二次剖宫产产妇来说，术后镇痛对降低机体应激反应、促进产后恢复有着重要的意义。有研究指出，剖宫产术后有效的镇痛有助于提高围产期的安全性，减少并发症的发生，改善母婴生活质量[7]。一直以来，剖宫产术后疼痛是产科临床重点关注的一个问题，在镇痛方面除了要考虑缓解切口疼痛、宫缩疼痛以外，还要分析麻醉用药剂量及其安全性。现阶段，剖宫产术后镇痛方案较多，麻醉药物的选择也是产后镇痛的重要研究热点。布托啡诺是一种新型的混合型阿片类镇痛剂，可选择性激动κ受体，而对μ受体具有激动、拮抗的双重作用[8-9]。已有研究证实，布托啡诺进入机体后可与中枢神经系统中的κ、μ等受体互相作用发挥镇痛作用，其镇痛效果高达吗啡的 5～8 倍[10]。

罗哌卡因属于一种酰胺类局麻药物，目前在神经阻滞麻醉中已广泛应用，具有安全性高、长效、感觉与运动阻滞分离等优点[11]。但在实际临床工作中，为了确保镇痛效果，单一用药时药品用量的增加往往会导致头晕、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生，在一定程度上影响产妇术后恢复[12]。研究表明，在剖宫产术后硬膜外镇痛中，与单一用药相比，联合用药方案不仅减少了药品用药总量，且镇痛效果更优，更有利于稳定产妇血流动力学指标[13]。这在本研究中也得以体现，本研究结果显示，术后2、12 h，联合用药高剂量组VAS评分低于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05），且联合用药高剂量组术后24 h内自控镇痛次数少于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05），提示0.125%罗哌卡因+0.007%布托啡诺联合用药具有更优的镇痛效果，可以显著缓解产妇疼痛程度，与侯银龙等[14]研究结果相似。

临床认为，产后疼痛会引起机体应激反应，影响血流动力学指标，对产妇术后恢复带来不利影响。有研究指出，产后心理因素、低温刺激、术后疼痛均可能促使交感神经兴奋，导致血浆儿茶酚胺水平和血压升高，增加产后子痫等不良事件的发生风险[15]。本研究结果显示，联合用药高剂量组术后12 h的E、NE、DA水平均低于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05）；及术后2、12 h，联合用药高剂量组HR、DBP、SBP均低于布托啡诺组、罗哌卡因组和联合用药低剂量组（P＜0.05），证实了0.125%罗哌卡因+0.007%布托啡诺联合镇痛用药可有效降低血浆儿茶酚胺水平，维持血流动力学平衡，这可能与其显著的镇痛效果及应激反应抑制有关。另外，笔者观察到，四组术后12 h MBS评分、不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明布托啡诺联合罗哌卡因联合用药方案不会明显增加不良反应的发生。

综上所述，0.125%罗哌卡因+0.007%布托啡诺联合硬膜外镇痛用药有助于减轻剖宫产术后疼痛，降低儿茶酚胺水平，维持产妇血流动力学稳定，且安全性良好。但由于本研究样本量较少，可能存在统计学偏差，因此在本研究结论的基础上需要继续纳入足够样本进行深入探究，这也是后续的主要研究方向。