经尿道前列腺钬激光剜除术对良性前列腺增生患者的影响

刘尧 赵永哲 赵伟 贺迎雪 李乘龙 张雷 冯士楼

前列腺增生症又被称为良性前列腺增生，是泌尿系统常见的良性疾病，可引起中老年男性排尿障碍，表现为尿频、尿急、尿分叉、夜尿多、排尿困难等症状。前列腺增生病因尚未完全明确，可能是年龄、环境、生活、性激素、炎症等因素共同作用的结果，其发病率随着男性年龄的增加而增加[1]。治疗方法主要有药物治疗、手术治疗等，但由于个体差异性，药物治疗效果并不非常理想，临床更倾向于手术治疗[2]。经尿道前列腺电切术（TURP）是微创手术，可迅速缓解患者排尿困难症状，提高术后尿流率，是目前临床前列腺增生治疗的金标准，但术后存在电切综合征、逆行射精、残余腺体复发、出血、尿失禁、尿道狭窄等并发症风险，降低患者生活质量[3]。随着治疗技术的发展，经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）因具有腺体剜除彻底、并发症少、预后良好等优势，近年来在临床受到广泛好评[4-5]。本研究就两种手术方式应用于良性前列腺增生进行对比观察，并探讨不同手术方式的治疗效果、术后并发症、生活质量等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月-2021年6月在北京市延庆区医院手术治疗的80例良性前列腺增生患者随机分组研究。纳入标准：（1）经B超等检查确诊为良性前列腺增生；（2）药物治疗效果不明显；（3）符合手术指征；（4）意识清晰，且可正常沟通；（5）首次手术治疗。排除标准：（1）手术禁忌证；（2）合并严重肝肾功能不全及精神疾病；（3）合并凝血功能障碍及全身性感染性疾病；（4）合并其他心血管疾病；（5）前列腺恶性肿瘤；（6）临床资料不全且中途退出。对照组40例，年龄50～75岁，平均（62.53±6.82）岁；病程5个月～6年，平均为（2.45±0.61）年；前列腺体积：65～91 ml，平均（75.53±5.89）ml；合并疾病：高血压16例，糖尿病10例，膀胱结石5例，冠心病5例，其他4例。观察组40例，年龄51～76岁，平均（62.77±6.95）岁；病程6个月～6.3年，平均（2.64±0.73）年；前 列 腺 体 积：66～92 ml， 平 均（76.05±5.41）ml；合并疾病：高血压15例，糖尿病9例，膀胱结石7例，冠心病6例，其他3例。两组患者年龄、前列腺体积、合并疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组开展经尿道前列腺电切术治疗，具体为：采用德国STORE前列腺电切镜，参数调整为：电凝功率80 W，电切功率120 W。患者取膀胱截石位，实施腰麻及硬膜外联合麻醉方式，把电切镜置入患者尿道中，对其尿道、前列腺、膀胱等进行详细观察，明确前列腺瘤体位置、大小等。伴有膀胱结石者，先做钬激光碎石再行手术。从膀胱颈口的正下方到前列腺尖部，首先切除前列腺中叶，由浅入深，由远到近，形成一条宽敞的前列腺通道，之后切除左右两侧叶，并对前列腺尖部进行处理，最后对切割创面进行修整、止血，把组织送去实验室做病理检查。留置导尿管，持续冲洗膀胱，手术完成。

观察组开展经尿道前列腺钬激光剜除术治疗，具体为：采用美国科医人公司生产的120 W钬激光机、550 μm光纤、组织刨削器、钬激光剜除操作镜。患者取膀胱截石位，实施腰麻和硬膜外联合麻醉。把钬激光剜除操作镜经尿道置入，明确前列腺位置、体积等情况。把激光止血参数调整为1 J、30 Hz。把钬激光剜除能量调整为 2.0～2.5 J、频率为40 Hz。伴有膀胱结石者，先做钬激光碎石再行手术。选择精阜旁的左侧“沟槽”处，将尿道黏膜切开，明确前列腺包膜、增生腺体之间的分界，在“5”点处沿着中叶、左侧叶腺体间隙，按照从前向后的方法行“纵沟”分离，一直分离到膀胱颈口肌性组织处。再选择精阜旁的右侧“沟槽”处，把尿道黏膜切开，明确增生腺体、前列腺包膜的分界，在“7”点处沿着中叶、右侧叶腺体间隙，按照从后向前的方式行“纵沟”分离，一直到膀胱颈口肌性组织处为止。在精阜前10 mm位置，以横行方向，对尿道黏膜、腺体组织进行分离。再联合镜鞘推挑、钬激光爆破切割技术完全剥离中叶组织，推入膀胱腔内，并把左侧叶、右侧叶剜除，清理创面、止血。更换新的组织刨削器，对前列腺组织进行粉碎并完全吸出，手术结束。留置三腔导尿管，持续冲洗膀胱，时间为12～24 h。两组术后随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标：比较两组的手术指标情况，包括手术时间、前列腺标本重量、导尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间。（2）并发症发生率：记录两组患者术后并发症发生情况。（3）恢复效果：术前、随访时进行尿动力学检查，包括前列腺体积、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、前列腺特异性抗原（PSA）。（4）生活质量：分别在术前、随访时采用生活质量评分（QOL）、国际前列腺症状评分表（IPSS）评估患者的生活质量。QOL总分0～6分，分值越低，则生活质量越高[6]。IPSS总分0～35分，轻度0～7分，中度8～19分，重度20～35 分[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据通过SPSS 22.0专业统计学软件进行处理，手术指标、最大尿流率等计量资料以（±s）表示，采用t检验；术后并发症发生率等计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间长于对照组，前列腺标本重量重于对照组，导尿管留置时间、膀胱冲洗时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组各项手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 前列腺标本重量（g） 膀胱冲洗时间（h） 导尿管留置时间（h） 住院时间（d）观察组（n=40） 85.92±7.74 65.38±3.53 15.96±2.74 37.25±5.89 4.91±1.27对照组（n=40） 65.13±5.49 59.56±3.41 40.11±4.85 82.13±8.54 5.15±1.33 t值 13.856 7.499 27.419 27.361 0.825 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.411

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组手术恢复效果比较

手术前观察组的前列腺体积、Qmax、PVR、前列腺特异性抗原与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访时，两组的Qmax明显升高，前列腺体积、PVR、前列腺特异性抗原明显下降，与手术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组前列腺体积小于对照组，前列腺特异性抗原低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组Qmax、PVR比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术恢复效果比较（±s）

表3 两组手术恢复效果比较（±s）

组别 时间 前列腺体积（ml） Qmax（ml/s） PVR（ml） 前列腺特异性抗原（mg/L）观察组（n=40） 手术前 86.05±5.41 7.03±2.58 133.49±51.36 2.53±0.86随访时 21.67±3.48 24.18±5.86 21.65±5.74 1.02±0.23 t值 43.634 16.940 13.686 10.017 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组（n=40） 手术前 85.53±5.89 7.11±2.44 132.95±50.75 2.55±0.83随访时 26.83±3.54 23.93±5.88 22.18±5.67 1.44±0.29 t值 35.617 16.710 13.718 7.415 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001两组手术前比较t值 0.411 0.142 0.047 0.105两组手术前比较P值 0.682 0.887 0.962 0.916两组随访时比较t值 6.574 0.190 0.415 2.406两组随访时比较P值 0.001 0.849 0.678 0.035

2.4 两组生活质量比较

手术前，两组患者的QOL、IPSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），随访时，两组的QOL、IPSS评分均明显降低，与手术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组手术前后的IPSS、QOL评分比较[分，（±s）]

表4 两组手术前后的IPSS、QOL评分比较[分，（±s）]

QOL 组别 IPSS手术前 随访时 t值 P值 手术前 随访时 t值 P值观察组（n=40） 23.87±5.46 5.21±1.36 20.973 ＜0.001 4.94±0.76 1.23±0.16 30.211 ＜0.001对照组（n=40） 24.14±5.53 5.34±1.41 20.834 ＜0.001 4.92±0.81 1.25±0.15 28.176 ＜0.001 t值 0.219 0.419 0.113 0.576 P值 0.826 0.675 0.909 0.565

3 讨论

近年来，随着我国老年人口的增加，前列腺增生的发病率也明显增加。早期并无明显症状，随着病情进展，可表现出尿频、排尿困难、尿失禁等症状，严重影响生活质量。临床上，主要采用手术治疗，微创手术具有切口小、出血少、术后恢复快等优势[8]。但大量临床发现，TURP手术也存在一定的局限性，如，适用范围有限，合并凝血功能障碍、前列腺体积巨大、安装心脏起搏器等患者不适用；腺体切割不彻底；术后复发率高；并发症较多等[9-10]。随着治疗技术的进步发展，HoLEP因适用范围广、腺体切割彻底、术后恢复快等优势，取得令人满意的治疗效果[11]。

近年来，HoLEP已成为临床研究热点，有研究证实，钬激光属于脉冲能量激光，其波长接近组织水分对激光吸收值，在释放能量过程中，具有爆破特性，能够有效穿透前列腺组织，具有很高的安全性[12]。本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，切除的前列腺标本重量重于对照组（P＜0.05），导尿管留置时间、膀胱冲洗时间短于对照组（P＜0.05），说明HoLEP能够彻底完整地剜除前列腺增生组织，缩短术后恢复时间。HoLEP术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间比TURP短，究其原因，可能是HoLEP钬激光对组织的热损伤效应较低，有效保留正常组织，且术后并不需要对尿管进行牵拉，患者可早期下床活动，从而有效缩短膀胱冲洗时间和导尿管留置时间[13]。HoLEP手术时间较长，究其原因，可能是HoLEP手术中，能够切除出更多的前列腺增生组织，需花费更多时间粉碎组织，因此，延长了手术时间[14]。两组的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方式均具有术后恢复快的特点。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明HoLEP虽然手术时间比较长，但也不会增加并发症风险，具有较高的安全性。相比于TURP，HoLEP具有腺体残存率低、出血风险低、术后恢复快等优势[15]。本研究中，观察组患者在随访时发现，前列腺体积小于对照组，前列腺特异性抗原水平低于对照组（P＜0.05），说明HoLEP可完整切除前列腺组织，减少前列腺组织残留，有效预防疾病复发。

最大尿流率、残余尿量是尿动力学参数，可反映膀胱排尿功能，前列腺增生的诊断、治疗、恢复指标[16]。本研究随访时发现，相比于手术前，两组患者的最大尿流率明显升高，残余尿量明显减少，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明TURP、HoLEP术后患者尿动力学指标均得到明显改善，患者排尿功能得到有效恢复。HoLEP沿着腔隙剥离前列腺包膜、腺体时，尿道括约肌能够自动回缩，有效保护尿道外括约肌，且可进行点对点止血操作，可减少术中出血，减少血流动力学变化，有效确保增生腺体顺利剜除[17]。本研究结果显示，随访时，两组的QOL、IPSS评分均低于手术前（P＜0.05），但两组随访时的QOL、IPSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明TURP、HoLEP两种手术方式均可有效改善前列腺增生症状，修复前列腺功能，提高术后生活质量。有学者认为，TURP在手术中，有电流通过患者机体，若患者有心脏支架、起搏器等，均会影响心脏，引发心律失常等不良事件的发生；而HoLEP的钬激光光纤不导电，手术中对人体无电流作用[18]。还有研究证实，HoLEP钬激光可吸收激光能量，产生热电离，等离子膨胀崩溃产生冲击波，可粉碎结石，对于前列腺增生合并膀胱结石患者，具有很好的治疗效果。但TURP只能借助其他碎石工具，先处理膀胱结石，才能进一步开展前列腺电切术[19]。因此说，相比于TURP，HoLEP手术的适用范围更广、安全性更高。但也有研究发现，HoLEP手术存在硬件要求高、设备昂贵、学习曲线长、对操作者技术要求高、费用高等问题，导致该手术难以在基层医院推广。随着国家医疗改革的推进，增加了对医疗的投入，有利于HoLEP手术的推广和普及，为广大中老年患者创造更好的医疗环境[20]。

综上所述，在前列腺增生手术治疗中，TURP、HoLEP各具优势和不足，因此，在临床上，应根据患者的家庭经济、病情、个人意愿等情况，合理选择手术方式。