某院妊娠期尿标本细菌分布及耐药性分析

李国飞，单斌，赵白云，宋贵波，张鸿娟*

1 昆明医科大学第一附属医院医学检验科，昆明 650032；2 曲靖市第五人民医院，曲靖 655000；3 云南省医学检验临床研究中心，昆明 650032；4 云南省检验医学重点实验室，昆明 650032；5 祥云县中医医院，大理 672100

无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，ASB）是一种临床常见的病症，尤其在妊娠期女性人群中发病率较高[1]。尿培养筛查是妊娠期妇女筛查ASB的有效方式，该方法无直接危害、可及时发现妊娠期ASB，有助于减少肾盂肾炎风险、降低早产率、提高胎儿存活率[2]。本研究对本院妊娠期女性的尿培养情况进行统计分析，探讨妊娠期尿培养样本中病原菌的检出情况及药物敏感情况，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2019年1月～2021年11月期间本院产科门诊送检的清晨清洁中段尿标本，剔除同一患者重复送检样本。

1.2 仪器与试剂

生物安全柜（英国BAKER公司）；VITEK 2微生物鉴定药敏仪（法国梅里埃公司）；CO2培养箱（美国THERMO公司）；MALDI Biotyper质谱仪（德国布鲁克公司）；Isola全自动平板接种仪（法国梅里埃公司）；哥伦比亚血琼脂平板、麦康凯平板、MH琼脂平板均购自郑州安图生物工程股份有限公司；药敏纸片（英国Oxoid公司）。

1.3 方法

1.3.1 细菌培养

妊娠期女性清洁外阴后留取晨尿10～15ml置于灭菌容器内并在2h内送检。采用全自动平板接种仪进行涂布、接种于哥伦比亚血平板和麦康凯平板，置于CO2培养箱37℃培养18～24h，对生长的菌落进行计数。菌落数少于30个、出现≥3种细菌生长或可能污染的不作分析；革兰阴性杆菌菌落数≥105CFU/ml或革兰阳性球菌菌落数≥104CFU/ml被认为是具有诊断意义的细菌尿样本。

1.3.2 菌株鉴定

采用质谱仪对菌株的情况进行鉴定，根据说明书对质谱结果进行判读，鉴定结果显示绿灯且评分≥2.0时，认为鉴定结果可以接受。

1.3.3 药敏试验

采用梅里埃VITEK 2全自动仪器法和美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的纸片扩散法测定菌株对抗菌药物的敏感性，结果判读参考当年CLSI标准。药敏结果为敏感（susceptible，S）、中介（intermediate，I）和耐药（resistant，R），中介结果不展示。

1.3.4 质控菌株

采用金黄色葡萄球菌 ATCC25923和ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853、粪肠球菌 ATCC29212进行室内质控。

1.4 数据分析

采用WHONET 5.6和SPSS 22.0软件进行结果处理和分析，采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，行χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 总体情况

2019年1月～2021年11月本院共进行了22 462份妊娠期女性产检尿液样本培养，其中2019年4711份，2020年9490份，2021年8261份。共检出病原菌503株，各年份病原菌株数及检出率分别为：2019年103株（2.2%），2020年219株（2.3%），2021年181株（2.2%）。不同年份病原菌检出率无统计学差异（χ2=0.351，P=0.9863）。

2.2 病原菌检出情况

2019年1月～2021年11月期间，妊娠期女性尿培养样本中检出的病原菌排名前3位均为大肠埃希菌、无乳链球菌（group BStreptococcus，GBS）、粪肠球菌，其中大肠埃希菌245株（48.7%）、GBS 135株（26.8%）、粪肠球菌49株（9.7%）。肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等偶有检出。病原菌的构成见表1。

表1 2019年1月～2021年11月本院妊娠期女性尿培养检出病原菌情况

2.3 耐药性分析

2.3.1 大肠埃希菌的耐药性分析

产超广谱β～内酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）大肠埃希菌的检出率为75.3%，未检出对碳青霉烯类抗菌药物（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素及呋喃妥因耐药的菌株。ESBL阳性菌株与ESBL阴性菌株对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、复方磺胺甲唑、磷霉素的耐药率比较均无统计学差异，其他常见抗菌药物耐药率均有统计学差异，详见表2。

表2 大肠埃希菌的耐药性分析 %

续表

2.3.2 GBS的耐药性分析

GBS对克林霉素的耐药率为50.0%，对红霉素的耐药率为67.2%，未检出对青霉素和万古霉素耐药的菌株，详见表3。

表3 GBS的耐药性分析 %

2.3.3 粪肠球菌的耐药性分析

粪肠球菌对莫西沙星、磷霉素耐药率低于10%；对高浓度链霉素、环丙沙星耐药率低于20%；对高浓度庆大霉素耐药率为42.2%；对红霉素的耐药率为62.8%；对奎奴普丁/达福普汀、四环素的耐药率在90%左右；未检出对青霉素、达托霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、替加环素耐药的菌株。详见表4。

表4 粪肠球菌的耐药性分析 %

2.3.4 肺炎克雷伯菌的耐药性分析

肺炎克雷伯菌ESBL检出率为77.8%，对第三代头孢菌素的耐药率为6.2%～22.2%，对氟喹诺酮类的耐药率低于10%，未检出对碳青霉烯类抗菌药物、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、磷霉素、呋喃妥因、替加环素耐药的菌株，见表5。

表5 肺炎克雷伯菌的耐药性分析 %

3 讨论

妊娠期女性因泌尿系统结构及生理功能的变化，容易发生尿路感染，其ASB的发生率为2%～10%[3～4]。ASB与围产期不良结局密切相关，患有ASB的妊娠期女性继发肾盂肾炎的风险为20%～35%，产出早产儿或低重儿的概率是非ASB妊娠期女性的20～30倍[5]。妊娠期尿培养可及时发现妊娠期ASB，是各指南推荐的筛查妊娠期ASB的有效方法[6]。本研究中妊娠期女性的菌尿检出率为2.19%～2.31%，与文献报道一致[7]。分离出的病原菌排名前3位的是大肠埃希菌、GBS、粪肠球菌，与文献报道有一定差异[8～9]，这可能与研究对象均为妊娠期女性相关。

大肠埃希菌是尿路感染的主要病原菌。本研究中，大肠埃希菌的检出率为46.4%～52.4%，ESBL检出率为75.3%，高于文献报道的数值[8～9]。目前，肠杆菌科细菌的耐药机制主要是产ESBL和碳青霉烯酶[10]。2010年以来CLSI进行了头孢菌素对肠杆菌科细菌折点的系列调整和修改，新折点下药敏试验结果中敏感或耐药的判断无需再考虑ESBL的检出。因此，CLSI已不再规定实验室常规进行ESBL的检测并报告[11]。本研究中，ESBL阳性菌株与ESBL阴性菌株对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、复方磺胺甲唑、磷霉素的耐药率比较均无统计学差异，其他常见抗菌药物耐药率比较均有统计学差异。妊娠期女性的尿路感染中，大肠埃希菌的占比高、ESBL的检出率高将直接影响抗菌药物的使用。因此，实验室应针对妊娠期女性尿培养检出的大肠埃希菌进行ESBL检测。目前我国临床分离株主要为CTX～M型ESBL，对头孢曲松或头孢噻肟的耐药率可反映ESBL的检出情况[11]。本研究中，病原菌检出第2位的是GBS，与文献报道不一致[8～9]，这可能与研究对象为妊娠期女性相关。GBS是一种条件致病菌，存在于消化道及泌尿生殖道，健康人群定植率为12%～27%[12～13]。妊娠期女性体内定植的GBS是引起ASB的危险因素。《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》指出，妊娠期患GBS菌尿者，按照GBS阳性进行处理[14]，产时应预防性应用抗菌药物。本研究中，GBS对青霉素的敏感率为100%，与专家共识推荐的首选抗菌药物为青霉素相符；GBS对克林霉素的耐药率为50%，提示对青霉素过敏的妊娠期女性可结合药敏结果选择使用克林霉素；GBS对万古霉素的敏感率为100%，提示对克林霉素不敏感的妊娠期女性，可选用万古霉素。

未经治疗的ASB妊娠期女性可能在妊娠后期发生急性肾盂肾炎，加大早产和新生儿死亡风险[15]。尿培养阳性时应积极进行治疗，临床应根据尿培养检出的病原菌、药敏结果选择对妊娠期女性及胎儿安全的抗菌药物治疗方案。《国家抗微生物治疗指南》（第2版）推荐β～内酰胺类药物或呋喃妥因为优选方案，且有研究表明采用标准治疗疗程的治疗效果优于单剂量治疗[15]。

妊娠期女性易发生尿路感染，如不积极治疗则可能进一步发生急性肾盂肾炎，甚至发展为菌血尿。妊娠期尿路感染对于胎儿造成的影响程度和概率尚未有定论，但目前普遍认为会增加胎儿早产及感染的风险[6，16]。清洁中段尿培养是诊断有症状尿路感染或ASB的关键指标。妊娠期用药需进行风险分类，选用抗菌药物时既要考虑抗菌药物的有效性，也要考虑对妊娠期女性及胎儿的不良影响。对妊娠期女性产检尿液细菌培养的细菌分布及药物敏感性进行分析有助于临床动态了解妊娠期女性尿路感染的情况，可为经验性治疗提供实验室依据，对临床合理使用抗生素具有重要意义。