中国抗微生物药物合理使用的工作进展

孔维华，冯佳佳，张琪，徐英春，林丽开，5*

1 武汉大学医院管理研究所，武汉 430071；2 中国初级卫生保健基金会，北京 100011 ；3 中国医学科学院北京协和医院检验科，北京 100730；4 侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京 100730； 5国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会办公室，北京 100730

抗微生物药物广泛应用于医疗卫生、农业养殖领域，在治疗感染性疾病、挽救患者生命、防治动物疫病、提高养殖效益以及保障公共卫生安全中，发挥了重要作用。但是，抗微生物药物不合理使用导致的微生物耐药不仅对用药个体，也对整个社会群体造成了不良影响。世界卫生组织（WHO）认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。2011年，WHO世界卫生日的主题定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”[1]。

在此背景下，我国高度重视遏制微生物耐药问题，将行政干预与专业技术紧密结合，开展了一系列推动抗微生物药物合理使用的工作。本文通过综合整理大量政策研究和文献资料，分3个阶段对我国抗微生物药物管理的相关工作进行论述，并将国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会的重点工作进行了回顾介绍。

1 第一阶段：确立抗菌药物临床应用及管理制度框架

2004年，原卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布了《抗菌药物临床应用指导原则》[2]（卫医发〔2004〕285号，已失效），是我国首次制定的全面、系统地针对抗菌药物合理应用的指导性文件。该指导原则从4个方面规范了用药行为：一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；二是“抗菌药物临床应用中的管理”，具体分为非限制使用、限制使用和特殊使用3个级别，并规定了各级别抗菌药物的使用原则；三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”；四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”[3]。

2005～2008年，原卫生部相继建立了覆盖全国的“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”（以下简称“两网”），定期监测与发布临床常见病原菌耐药的变化趋势和抗菌药物临床应用情况，为制定抗菌药物应用、管理政策提供参考，也为医疗机构选择和使用抗菌药物提供依据。

2010年，为规范医院处方点评工作，提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全，原卫生部印发了《医院处方点评管理规范（试行）》[4]，其中规定了处方点评的实施方法、实施步骤，界定了不规范处方、用药不适宜处方和超常处方，制作了处方点评工作表。现今各地已将处方点评作为一项日常工作，通过细化流程、专家审核、公示通报、考核奖惩等措施，加强处方点评制度的落实。部分地区通过组织专门的处方点评工作组，对辖区内医疗机构的处方点评工作进行指导检查，及时发现并指出不合理用药问题，起到了很好的监督指导作用。

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，自2011年起，原卫生部在全国各级各类医疗机构开展了为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”[5～7]，对医院抗菌药物的品种、使用量做了相关限制，并要求在接受抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物前，其微生物检验样本的送检率不低于30%。专项整治活动期间，原卫生部还多次对全国二级以上医疗机构进行了专项督导检查，其结果提示医疗机构抗菌药物管理和临床用药水平明显提升，成效初步显现。

截至2011年，我国抗菌药物管理在法规制度建立、监测网络搭建及规范应用管理方面的整体布局框架基本确立。

2 第二阶段：完善抗菌药物临床应用管理的长效机制

为进一步规范抗菌药物临床使用行为，巩固全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，针对当时抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，2012年原卫生部制定发布了《抗菌药物临床应用管理办法》[8]（卫生部令第84号，以下简称《管理办法》），被称为“史上最严限抗令”。《管理办法》建立了抗菌药物临床应用分级管理制度，明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制，加大了对不合理用药现象的干预力度，建立了细菌耐药预警机制，并规定了监督管理和法律责任。《管理办法》是对多年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化，其发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础[1]。

2012年6月，为了贯彻落实《管理办法》，充分发挥“两网”对于全国抗菌药物临床应用管理工作的技术支撑作用，更加及时、准确地反映全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，并扩大“两网”监测工作，原卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布了《关于加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知》[9]（卫办医政发〔2012〕72号）。

2015年，为落实深化医药卫生体制改革有关要求，进一步规范抗菌药物临床应用，保障医疗质量与患者安全，原国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[10]（国卫办医发〔2015〕42号），总结了前期工作经验，进一步完善了管理要求，结合医药技术发展实际，加大了基层的抗菌药物处方检查管理力度，完善了技术支撑体系，开展了数据监测等工作。

2015年8月，钟南山院士担任组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见，形成了《抗菌药物临床应用指导原则》[11]（2015年版），并在全国举办了宣贯培训班，对7000余名临床、药学、感染等相关专业人员进行了培训。

截至2015年，通过对已有政策的优化修订，以及对相关专业人员开展的定期培训，我国抗菌药物临床应用管理的长效机制基本确立。

3 第三阶段：制定及实施遏制细菌耐药行动计划

通过前2个阶段的不断努力，我国抗菌药物临床应用管理取得了明显成效，并开始探索多部门联防联控的综合治理模式，即探索一种符合国情的管理模式。

2016年，原国家卫生计生委等12个部门开展了“应对细菌耐药工作会议”[12]。

2016年8月，为积极应对细菌耐药带来的挑战，提高抗菌药物科学管理水平，遏制细菌耐药发展与蔓延，维护人民群众身体健康，促进经济社会协调发展，原国家卫生计生委等14个部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016～2020年）》[13]，以实施综合治理策略和措施，加强对抗菌药物的研发、生产、流通、应用、环境保护等各个环节的监管，加强宣传教育和国际交流合作，应对细菌耐药带来的风险挑战。

为落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016～2020年）》的相关工作要求，加强抗菌药物临床应用与细菌耐药综合评价，遏制细菌耐药，2017年1月，“国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会”[14]成立，并于2020年8月获批更名为“国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会”（以下简称“抗菌药物专委会”）。抗菌药物专委会由钟南山院士、赵玉沛院士担任主任委员，汇集了国内各相关疾病领域的权威专家，对我国抗菌药物管理和细菌耐药形势进行了总体研判，开展相关研究和评价，并提出政策建议。其主要职责为：对我国细菌耐药和抗菌药物应用的相关性进行研究，提出政策建议；对我国用于预防和治疗感染的抗菌药物进行临床综合评价；对我国抗菌药物临床应用、细菌耐药形势、感染性疾病谱以及细菌耐药经济负担进行研究，提出完善相关技术规范的意见建议；完成国家卫生健康委交办的抗菌药物管理领域的其他工作。

2020年5月，WHO、联合国粮食及农业组织、世界动物卫生组织将“抗菌药物”更名为“抗微生物药物”，并将每年11月的第3周定为“世界提高抗微生物药物认识周”[15]。此更名不仅在概念上扩大了对药物滥用的警惕范围，而且呼吁全球提高对抗微生物药物耐药危机的认识，鼓励医务人员和社会公众行动起来，树立牢固的抗微生物药物合理使用观念，减少不必要的药物使用，遏制抗微生物药物耐药情况进一步加剧。

4 2017～2021年抗菌药物专委会重点工作回顾

抗菌药物专委会自成立以来，从以下5个方面积极开展工作：①推动我国抗菌药物管理技术规范建设。②促进抗菌药物合理应用。③提升专业人员能力。④加强抗菌药物合理使用公众宣传教育。⑤完成国家卫生健康委交办的抗菌药物管理领域的其他工作。

4.1 推动我国抗菌药物管理技术规范建设

2017年，抗菌药物专委会开展了《中国医疗机构抗菌药物管理现状调研》《中国三级甲等综合医院临床微生物实验室真菌检测能力基线调研》等研究项目，全面了解我国医疗机构抗菌药物管理和临床使用现状、存在的问题和困难，挖掘抗菌药物管理的有益经验，探索适合我国国情的抗菌药物管理模式。

2018年，根据我国细菌耐药监测数据和临床实际应用情况，抗菌药物专委会研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》《替加环素临床应用评价细则》[16]，指导临床持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床合理用药水平。

2019年7月，杨启文等[17]编写了《临床微生物实验室真菌检测能力建设基本要求专家共识》，通过调研我国当前医疗机构细菌真菌感染诊疗能力的具体情况，制定临床微生物实验室真菌检测能力基本标准，为行政机构和抗菌药物专委会制定临床微生物真菌实验室建设标准和相关法规提供了参考依据，提高了综合医院细菌真菌感染诊疗能力，推动了真菌相关检测能力的普及和优化。

2020年3月，《β～内酰胺类抗生素/β～内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识》[18]（2020年版）发布，通过专家共识指导临床医生和院内抗菌药物管理小组对β～内酰胺类抗生素/β～内酰胺酶抑制剂合剂的合理使用及科学认识，推动了β～内酰胺类抗生素/β～内酰胺酶抑制剂合剂的合理应用。

2021年4月，《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》（2021年版）发布[19]，规范了β～内酰胺类抗菌药物皮肤试验的开展和判读。

4.2 促进抗菌药物合理应用

2018年，抗菌药物专委会开展了“碳青霉烯类抗菌药物及替加环素临床合理应用调研”项目[20]，进一步落实了抗菌药物临床应用监测与评价，客观地掌握了医疗机构抗菌药物临床应用的实际情况，探索了碳青霉烯类抗菌药物与替加环素不合理应用的相关因素，为今后制定碳青霉烯类抗菌药物与替加环素合理应用更细化的标准和相关法规提供了依据。

2018年，抗菌药物专委会开展了“多元干预策略对基层医生抗菌药物处方行为的影响”研究项目，通过设立项目专家组，了解乡镇卫生院临床使用抗菌药物的基本情况以及抗菌药物管理情况的调研，建立手机微信平台开展线上教育、线下培训、导师咨询等教育方法，提升了基层医生对抗菌药物合理使用的技能水平，促进了农村地区基层医生和患者的行为改变，减少了急性呼吸道感染治疗中抗菌药物的不合理使用情况。

2018年6月，抗菌药物专委会开展了“推动中国医疗机构抗菌药物管理评价研究基地建设项目”[21]，探索适合我国国情的抗菌药物管理（antimicrobial stewardship，AMS）模式，建立了科学化、精细化的长效管理机制及科学评价系统。

2019年11月，抗菌药物专委会开展了“抗菌药物管理省市一体化建设项目暨耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）干预管理模式探索项目”，进一步落实了抗菌药物相关政策在各省市的有效实施，快速推进各省市一体化的抗菌药物管理模式建设，提升了各省市整体抗菌药物管理水平。

4.3 提升专业人员能力

2018年，抗菌药物专委会开展了“抗菌药物管理及细菌耐药政策解读2018年度全国巡讲活动”，加强我国抗菌药物的临床合理应用，规范抗菌药物临床应用，提高全国各地医务人员合理应用抗菌药物的能力。该巡讲活动覆盖全国20个城市，共开展了20场线下巡讲，覆盖逾千名医院抗菌药物管理相关人员。

2019年6月，为了加强省级行政管理部门以及医院抗菌药物管理相关负责人员对于国家发布的抗菌药物管理相关政策的理解，抗菌药物专委会组织召开了“省市卫计委抗菌药物及细菌耐药政策解读研讨会”[22]。该解读研讨会共在全国开展4场，对原国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[10]等相关政策进行了详细解读，近400人现场参与讨论和分享，以提高领域内人员合理解读抗菌药物及细菌耐药政策的水平，提高应用抗菌药物的能力，加强我国抗菌药物的临床合理应用。

2019年，抗菌药物专委会开展了“推动中国抗菌药物管理建设之抗菌药物导向计划（ASP）——多学科协作（MDT）处方点评在抗菌药物管理中的作用”[23]项目，建立了一支由感染性疾病、微生物及相关学科临床专家组成的抗菌药物管理专家队伍，针对社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）住院患者的处方，运用多学科协作病例点评、回顾资料系统分析、前瞻干预等方式，以城市为单位进行区域性及院内病例点评与研讨，探索出适用于我国开展抗菌药物MDT处方点评的规范化模式，从而促进抗菌药物管理体系的进一步优化。该项目覆盖全国11个省、86家项目医院，通过专家区域下沉，累积指导、培训了医疗卫生专业人员1500余人次。此外，在基层开展培训会议3场，累计培训相关人员600人次；在纵横直播间开展线上交流33场，累计观看超8000人次。

4.4 加强抗菌药物合理使用公众宣传教育

自2018年起，抗菌药物专委会每年作为专家顾问团积极参与由国家卫生健康委主办的年度“提高抗菌/抗微生物药物认识周”活动，以提高医务人员和社会公众对合理使用抗菌药物的科学认识，营造“耐药防控，全民参与”的良好社会氛围和“扩大认知，遏制耐药”的宣传管理目标。组织联合其他行业学会联合编制了《遏制耐药 中国在行动》2部短片，有百万余人线上观看。

4.5 完成国家卫生健康委交办的抗菌药物管理领域的其他相关工作

2017～2021年，抗菌药物专委会完成了国家卫生健康委交办的一系列抗菌药物管理领域的相关工作，见表1。

表1 抗菌药物专委会参与的国家卫生健康委抗菌药物管理领域相关工作

通过国家卫生健康委及相关部门和技术专家的多方努力，中国抗微生物药物合理应用、遏制微生物耐药和控制医院感染总体呈现良好态势，抗微生物药物研究、生产、流通、使用等方面的管理逐步完善[24]，但仍存在一些问题。针对这些问题，笔者有以下几点思考：①持续加强碳青霉烯类抗微生物药物使用管理和耐药防控。②进一步提高常见感染性疾病的规范化诊疗水平。③进一步强化医院感染防控措施。④继续完善兽用抗微生物药物使用管理和动物源耐药控制。⑤完善抗微生物药物的环境污染防治工作。⑥进一步深化抗微生物药物和耐药研究，建立我国药敏实验标准化体系。为加强耐药防控、减轻耐药微生物感染的经济社会负担提供科技支撑。

续表

回顾过去，是为了更好地前行。在过去的20年间，国家在推进抗微生物药物合理使用、遏制微生物耐药方面不断探索，通过梳理，能够更加全面、客观、有条理地理解相关工作的发展历程和工作进展。总结经验成果，以期找到适合我国国情的“中国特色管理体系”，提高抗微生物药物的科学化、精细化管理水平，延缓微生物耐药发展，维护人民群众健康，促进经济社会协调发展。

人类与微生物长期共生共存，医学进步与微生物耐药的抗争也永远没有终点。遏制微生物耐药不仅仅是某一个部门、某一个行业的任务，更不是某一个国家能够独立完成的，需要全社会、全世界的持续关注，共同努力！