微创小切口钢板外置术在跟骨骨折患者中的应用效果

高磊峰

(吉林市人民医院，吉林 吉林 132001)

跟骨骨折是骨科常见骨折类型之一，多是由于足跟遭受到撞击所致，若不能获得及时治疗，有可能导致足跟遗留性疼痛，严重影响日常工作和生活。以往临床上，多采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，虽然手术复位效果良好，但创口较大，术后并发症较多，不利于术后恢复[1]。部分患者甚至需要2次切开手术，增加了切口感染、皮肤坏死的概率，且费用较高。微创小切口手术是一种创伤较小的手术，减少了上述手术并发症的发生，已被广泛应用于临床各种手术中。相关研究证实，对于该类患者，实施微创小切口手术，术中不会影响患者血运，还可有效减少术后并发症，是一种安全有效的理想方法[2]。对此本文开展探讨，以期为骨科临床治疗提供参考。报告如下。

临床资料

1 一般资料：2018年7月-2019年7月将68例跟骨骨折纳入本次研究，将68例患者信息输入Excel表格后进行住院号排序分组(每组34例)。序号为偶数者为对照组，包括20例男性和14例女性，年龄18-62岁，平均(40.3±6.5)岁；骨折原因：交通意外、高处跌落，分别为13例、21例；骨折Sanders 分型：6例为Ⅱ型，20例为Ⅲ型，8例为Ⅳ型。序号为奇数者为观察组，包括21例男性和13例女性，年龄18-61岁，平均(40.0±6.1)岁；骨折原因：交通意外、高处跌落，分别为12例、22例；骨折Sanders 分型：7例为Ⅱ型，20例为Ⅲ型，7例为Ⅳ型。2组的基本资料参数均保持了同质性(P>0.05)。⑴纳入标准：骨折类型均为新鲜、闭合性；经X线、CT等检查确诊；患者或家属自愿参与，并签署同意书。(2)排除标准：合并其他骨折、骨肿瘤、病理性骨折及先天性成骨不全者；合并免疫、精神疾病者；合并重要器官受损者；对手术不耐受者。

2 方法：对照组选择L型切口作为手术入路，将踝外侧切开，进行钢板复位及内固定，手术方法为：患者取侧卧位，给予腰硬联合麻醉，将止血带扎在患者大腿处，自外踝与跟腱中线处作一L形切口，注意保持切口垂直处与跟腱处于平行位置，将其延伸到足背与跖底连接处，之后转至前方，注意切口应该与跖底保持平衡状态，最后延伸到第5跖骨处。之后将骨外侧的全层皮瓣进行大面积剥离，将肌腱游离在一侧后并用橡皮条支撑，以免皮瓣损伤。之后将皮瓣掀开并进行牵引，完全暴露骨折块和关节，必要时植入自体骨或者行撬拨复位，跟骨纠正成功后，将钢板螺钉置入关节缺损处进行固定，冲洗、缝合切口。观察组则以微创小切口作为手术入路，将踝外侧切开，进行钢板复位及内固定，手术方法为：患者取侧卧位，给予腰硬联合麻醉，将止血带扎在患者大腿处，自外踝尖-第4跖骨处作手术切口，长约5cm，使跟骨和下关节完全暴露，注意无需过分剥离肌肉，避免肌腱损伤。以撬拨术行骨折复位，用克氏针(1.5 mm)行临时性固定，之后利用大巾钳将跟骨结节处向下方牵引，复位跟骨结构。跟骨复位纠正成功后，采用空心螺纹钉和钢板对关节缺损处进行固定，冲洗、缝合切口。

3 观察指标：(1)记录、比较2组手术指标，包括手术时间、术中出血量。对患者进行随访，统计、比较骨折愈合时间。(2)时间：手术前、手术2周后，运用视觉模拟量表(VAS)和踝-后足评分量表(AOFAS)评估患者的疼痛程度、术后踝关节功能恢复情况。VAS分值范围最低0分，最高10分，评分与疼痛程度呈负相关；AOFAS总分100分，评分越高，踝关节功能越好。(3)观察并发症发生率。

5 结果

5.1 2组的手术指标对比：同对照组相比，观察组的手术时间明显缩短，术中出血量明显较少，并且骨折愈合时间显著缩短(P<0.05)。见表1。

表1 2组的手术指标比较

5.2 2组的VAS评分和AOFAS评分对比：手术前，观察组的VAS评分和AOFAS评分分别为(7.38±1.84)分、(50.21±7.46)分；对照组的VAS评分和AOFAS评分分别为(7.61±1.65)分、(50.97±5.38)分；组间相比(t=0.543，0.482；P=0.295,0.316)。手术后，观察组的VAS评分和AOFAS评分分别为(3.23±0.62)分、(83.97±5.38)分；对照组的VAS评分和AOFAS评分分别为(5.14±1.13)分、(72.86±6.42)分；组间相比(t=9.641，7.734；P=0.000,0.000)。手术前比较2组的VAS评分和AOFAS评分无显著的差异性(P>0.05)，手术后2周2组的VAS评分较手术前明显降低，AOFAS评分较手术前明显升高(P<0.05)，并且观察组手术后2周的VAS评分和AOFAS评分较对照组的改善幅度更明显(P<0.05)。

5.3 2组的手术并发症对比：观察组出现皮瓣坏死、皮肤麻木各1例，并发症发生率为5.88%(2/34)；对照组出现皮瓣坏死2例，皮肤麻木3例，感染2例，并发症发生率为25.00%(8/34)；组间相比(x2=4.220，P=0.039)。同对照组相比，观察组的并发症发生率明显下降(P<0.05)。

讨 论

跟骨外观呈现为不规则结构，内部主要为松质骨，同时含有大量的薄层骨皮质，因此一旦该部位遭受到意外损伤，极易引发粉碎性骨折。有临床实践证实，跟骨骨折后，其跟骨宽度增大，导致距关节面失去平整，不仅会增加手术解剖复位难度，还极易引发创伤性关节炎、愈合畸形等，对患者的生存质量造成严重的影响[3]。因此针对跟骨骨折的治疗临床主要以切开复位内固定术疗法为主。

以往临床治疗此类骨折多选择外侧L型切口入路作为传统入路方式，之后再进行复位内固定术。该手术方式能够完全显露跟骨骨折线，有利于准确评估骨折的严重程度和进行复位[4]。同时由于背侧皮瓣内分布有腓骨肌腱、腓肠神经，因此自外侧做L型切口能够减少腓肠神经损伤[5]。此外术中骨折部位充分显露也为置入螺钉、克氏针、钢板留下了较大的空间[6]。但是该手术入路不能使跟距关节面完全显露，术中需要采取牵拉，这就容易大面积皮下组织剥离，软组织受压迫，造成跟骨外侧血供破坏，并引起腓肠神经受损、皮瓣坏死，引发局部坏死、愈合缓慢、感染等，从而严重影响患者的预后恢复[7]。微创小切口应用于跟骨切开复位内固定术中，该术式具备以下几个方面的优点：⑴术中切口小，不会严重损伤机体，手术耗时较短，能够减少术中出血量，降低创口感染、局部组织感染等风险，患者预后恢复良好[8]。(2)术中完全暴露跟距关节面，操作者能够在直视下实施骨折复位，无需进行牵拉及压迫软组织，无需大面积剥离皮下组织，避免了腓肠神经受损、皮瓣坏死等情况的发生，能够改善预后[9]。⑶术中应用的空心螺纹钉，可有效固定骨折块与钢板，提高其强度和承重力，从而增强其稳定性，且术中无需植骨，可以减少手术风险，减轻术后疼痛程度，促进踝关节功能恢复良好[10-12]。结合本研究结果发现，同对照组相比，观察组的手术时间及骨折愈合时间短，术中出血量少，并发症发生率低，且观察组手术后2周的VAS评分和AOFAS评分较对照组改善更明显。结果提示，本研究的微创小切口手术有显著的疗效，能够缩短手术时间，减少术中出血量，促进踝关节功能恢复，降低并发症发生率，减轻了患者的痛苦。本次研究结果进一步证实了微创小切口手术治疗跟骨骨折的有效性，但本次研究也具有一定的缺陷性，诸如病例数较少，单中心研究等，因此需要进一步实施深入、广泛的研究，探讨微创小切口手术的优势及缺陷，从而为跟骨骨折的治疗提供一种有效的手术方案。

综上所述，跟骨骨折患者采用微创小切口切开复位钢板内固定术进行治疗，手术疗效更加优越，术后能够显著改善踝关节功能，减轻患者痛苦，减少并发症发生，因此值得进行深入研究。