内侧与外侧入路TLIP阻滞联合PCIA在腰椎微创TLIF术中的应用对比

匡燕，沈伯雄，孙慧芳，余桂芳

(上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海 201999)

微创经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)具有创伤小、术中出血少、患者康复时间缩短、并发症更少等特点，应用于治疗腰椎退行性疾病，取得了良好临床效果[1-2]。微创TLIF手术术后常规行自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，但PCIA自控镇痛效果有限，部分患者还存在中重度腰背部疼痛，需要补救镇痛[3-4]。有研究发现，单节段腰椎的胸腰筋膜间平面阻滞(thoraco lumbar interfascial plane,TLIP)技术能有效提高术后镇痛效果[5]。目前TLIP技术多采取内侧入路注射入多裂肌与最长肌的筋膜间隙；近年来新发展的外侧入路TLIP，改为注射入最长肌与髂肋肌的筋膜间隙，操作更容易[6]。本研究拟探讨内侧与外侧入路TLIP联合PCIA在微创TLIF手术中的应用效果，比较两种不同入路TLIP技术的镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年10月行微创TLIF手术的患者69例。纳入标准：①满足微创TLIF手术的适应证[9]；②麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级[10]，可以耐受全麻手术。排除标准：①存在微创TLIF手术的禁忌证；②急性感染期；③凝血异常；④麻醉药物过敏；⑤严重肝肾功能不全；⑥恶性肿瘤；⑦免疫缺陷疾病；⑧精神病；⑨吸毒、药物成瘾。本研究采用单盲设计，采用随机数字表法分为内侧入路组35例、外侧入路组34例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

内侧入路组患者实施内侧入路TLIP+全麻+术后PCIA，外侧入路组患者实施外侧入路TLIP+全麻+术后PCIA。两组患者在全麻前先行TLIP，具体步骤为：患者取俯卧位，应用超声高频线阵探头，在患者背部L3椎体水平行轴位扫描。内侧入路组采取内侧入路TLIP，由外侧向内侧平面进针，定位L3椎体水平双侧的多裂肌与最长肌进针(图1)，在两肌之间的筋膜间隙注入0.2%盐酸罗哌卡因20 mL。外侧入路组采取外侧入路TLIP，由内侧向外侧平面进针，定位L3椎体水平双侧的最长肌与髂肋肌进针(图2)，在两肌之间的筋膜间隙注入0.2%盐酸罗哌卡因20 mL。阻滞后10 min、20 min，采用酒精接触皮肤冷感觉消退法以及针刺皮肤痛觉消退法来测定阻滞的范围，推断出阻滞范围。完全阻滞后，开始实施全麻。麻醉诱导：依次静脉注射咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，待肌肉松弛后，实施气管插管术，进行机械通气。麻醉维持：丙泊酚5～10 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.20～0.35 μg/(kg·h)。手术结束时，给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松。术后PCIA：待患者全麻苏醒后，拔除气管导管，接PCIA镇痛泵，PCA配方：舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg+生理盐水=100 mL，负荷量2 mL，持续量2 mL/h，自控量1 mL，锁定时间15 min。当患者PCIA自控镇痛效果不佳，且术后静息时VAS评分>4分时补救镇痛：静脉注射帕瑞昔布20 mg，每天总剂量不超过40 mg；或者静脉注射地佐辛2 mg补救镇痛。

图1 内侧入路TLIP，L3椎体水平的多裂肌与最长肌的筋膜间隙，箭头为穿刺针

图2 外侧入路TLIP，L3椎体水平的最长肌与髂肋肌的筋膜间隙，箭头为穿刺针

1.3 观察指标

①记录一次性穿刺成功率、穿刺时间及阻滞效果(测定采用酒精接触皮肤冷感觉消退法以及针刺皮肤痛觉消退法，记录在阻滞20 min后测定的阻滞面积)；②记录术前、术中30 min、术中60 min、术中120 min以及术毕的心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)；③记录术中舒芬太尼与丙泊酚的麻醉维持用量；④记录术后48 h内PCIA按压次数和PCIA总用量；⑤记录术后48 h内帕瑞昔布与地佐辛的补救镇痛用量；⑥评估术后6、12、24、48 h的VAS评分，并记录患者满意率；⑦观察围手术期不良反应：恶心呕吐、一过性低血压、谵妄烦躁、心动过缓、苏醒延迟等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组TLIP阻滞效果比较

外侧入路组患者的一次性穿刺成功率100%(34/34)明显高于内侧入路组82.86%(29/35)，差异有统计学意义(P<0.05)；内侧入路组的穿刺时间为(16.36±3.18)min，明显长于外侧入路组的(10.59±2.26)min，差异有统计学意义(P<0.05)。内侧入路组在阻滞20 min后测定的感觉减退范围面积为(213.48±30.75)cm2，外侧入路组为(220.19±41.67)cm2，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术中血流动力学比较

两组术前和术中30、60、120 min以及术毕的HR、SBP和DBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组不同时间点的HR、SBP和DBP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术中血流动力学比较

2.3 两组术中舒芬太尼与丙泊酚麻醉维持用量比较

术中的舒芬太尼麻醉用量比较，内侧入路组为(0.27±0.08) μg/(kg·h)，外侧入路组为(0.30±0.10) μg/(kg·h)，差异无统计学意义(P>0.05)；术中的丙泊酚麻醉用量比较，内侧入路组为(7.49±2.36)mg/(kg·h)，外侧入路组为(8.12±2.54)mg/(kg·h)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术后48 h内PCIA比较

两组术后48 h内的平均PCIA按压次数、PCIA总用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后48 h内的PCIA应用情况比较

2.5 两组术后48 h内补救镇痛用量比较

内侧入路组术后48 h内的帕瑞昔布与地佐辛补救镇痛用量分别为(30.89±6.96)mg和(3.20±0.59)mg，外侧入路组分别为(31.53±6.25)mg和(3.22±0.55)mg，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组术后镇痛效果比较

两组在术后6、12、24、48 h的VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。两组患者术后未有明显疼痛，基本无痛或疼痛轻微，可以忍受，患者对麻醉效果的满意率均为100%。

表4 两组术后VAS疼痛评分比较分)

2.7 不良反应

两组围手术期不良反应：恶心呕吐、一过性低血压、谵妄烦躁、心动过缓、苏醒延迟的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者围手术期不良反应比较 (%)

3 讨论

根据TLIP阻滞局麻药注入肌肉筋膜间隙的不同，可以分为内侧入路(多裂肌、最长肌筋膜间隙)与外侧入路(最长肌、髂肋肌筋膜间隙)。早期的TLIP阻滞多采用内侧入路[7]，但内侧入路由外向内进针注射入多裂肌与最长肌的筋膜间隙，有误刺入脊髓的风险，临床上为避免这种风险，超声下更加谨慎，增加了操作难度，一次性穿刺成功率低，部分患者需要二次穿刺[8]。本研究发现，外侧入路TLIP阻滞更具有优势，内侧入路组35例患者中，有6例患者一次穿刺不成功，而外侧入路组患者均全部一次穿刺成功；且内侧入路组的穿刺时间也明显长于外侧入路组。结果说明，外侧入路穿刺操作更加简单，一次性穿刺成功率高。两组在阻滞20 min后测定的感觉阻滞面积比较无显著差异，说明两种方法的阻滞效果基本相当，均可达到理想的阻滞范围。外侧入路进针有以下优势：①髂肋肌在超声下更容易识别，相比多裂肌的辨识率更高，一次穿刺成功率也相应提高，故而外侧入路更容易穿刺。于媛媛等[9]研究也证实，外侧入路更容易穿刺成功。②外侧入路采取由内向外进针，方向上偏离脊柱，误入脊髓的风险大大降低。本研究两组均未发生误入脊髓的严重并发症。

本研究通过比较两种入路的麻醉效果，发现两组患者术前、术中30 min、术中60 min、术中120 min以及术毕的HR、SBP和DBP比较无显著差异，表明两种入路神经阻滞方法对围手术期的血流动力学影响无显著差别。两组入路TLIP阻滞的镇痛效果方面，发现无论是全麻中的舒芬太尼用量、术后48 h内PCIA按压次数和术后48 h内补救镇痛用量以及术后6 h至术后48 h的VAS疼痛评分比较均无差异，说明两种入路均能够实现满意的阻滞效果，与Chen等[10]、Ueshima等[11]的研究结论相一致。另外，两组围手术期不良反应如恶心呕吐、一过性低血压、谵妄烦躁、心动过缓、苏醒延迟的发生率比较无显著差异，这与程传喜等[12]的研究结果相似。

综上所述，内侧与外侧入路TLIP阻滞效果大体相当，但外侧入路TLIP操作更容易，值得推广。