截冠留根法在阻生智齿牙根侵及下颌神经管拔除中的效果评价

徐宝军，崔言军

(临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

长期阻生智齿可能导致食物嵌塞、龋病、冠周炎、邻牙牙根外吸收、囊肿及非典型面痛等。若其牙根侵及下颌神经管，在拔除时因外科手术器械直接接触损伤或者牙根压迫，可造成下牙槽神经暂时性或永久性损伤，导致下份面部感觉异常，甚至神经源性的疼痛。有研究认为，采用只截去牙冠而保留断根的方法可以有效避免此类损伤[1]。为此，本院将其应用于牙根侵及下颌神经管的阻生智齿患者，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月—2020年6月本院口腔科门诊收治的32例需拔除下颌阻生智齿的患者。纳入标准：①经曲面体层片及双源CT检查确认阻生智齿根尖位于下颌神经管内；②无拔除术全身禁忌证；③患者张口无异常及颞下颌关节紊乱；④所拔除牙冠组织近期无急性炎症。排除标准：龋病性牙髓炎及邻牙远中骨质有明显吸收者。32例患者(40颗牙)，其中男18例，女14例；年龄21～38岁，平均25.2岁；近中阻生28颗，垂直阻生12 颗。

1.2方法 常规消毒手术野，4 mL、2%盐酸利多卡因依次下牙槽神经、舌神经和颊神经阻滞麻醉及1 mL阿替卡因局部浸润麻醉。麻醉生效后，用15号刀片自阻生智齿相邻第二磨牙颊侧近中沿龈缘至远中正中向磨牙后垫方向作近远中向切口，再从第二磨牙颊侧近中轴角的位置作斜向前下的纵向切口，长度不超过前庭沟底，骨膜剥离子翻起粘骨膜瓣暴露阻生智齿，反角涡轮钻磨除阻生智齿冠部及颊侧骨组织阻力，暴露至颈部釉牙骨质界，采用“+”字形法或平行牙冠合面在阻生智齿颈部截断牙冠，断根面进一步修整至牙槽脊顶下至少3 mm，清除拔牙创内的碎骨片和牙体碎片，生理盐水冲洗创面，拉拢缝合切口、咬灭菌棉球压迫止血30 min。嘱患者24 h内不刷牙漱口、不舔拭创口，常规抗生素预防感染3～5 d，术后1周拆线。

1.3观察指标 术后随访半年，观察患者下牙槽神经功能有无损伤；测量埋伏阻生智齿牙根尖离开下牙槽神经管向冠方移动距离。

2 结果

32例患者无术后出血及明显组织肿胀，创口愈合良好，均未出现下牙槽神经损伤的症状；术后追踪观察：保留的断根均离开下颌神经管，往冠方移动，移动距离见表1。其中1例患者的牙根暴露于口腔，随后再次于局麻下拔除。

表1 两类患者术后断根上移情况[n(%)]

典型病例：女，21岁，右下第三磨牙冠周软组织反复发炎肿痛，要求拔除该智齿。术前曲面体层片显示48近中倾斜阻生，冠部远中有骨质覆盖，牙根为双根且分叉，双根均侵及下颌神经管，47融合根且远中颈部疑似吸收。考虑手术拔除牙根时器械的直接接触损伤或者牙根的压迫，可造成下牙槽神经暂时性或永久性损伤，出现下唇麻木风险，经征求患者同意，对阻生智齿采用截冠留根方法拔除。术后1周拆线，右下唇无麻木，舌味功能正常。术后1个月曲面体层片显示48牙根上移，下牙槽神经管上壁骨皮质线影完整，3个月后上移了1.5 mm，断根冠部被新生骨埋伏，根尖周未见阴影。见封三图1。

3 讨论

根尖侵及下颌神经管的低位阻生智齿，若按常规方法拔除，由于所处位置的特殊性，术中容易引起下牙槽神经的损伤等并发症[2]。截冠留根技术最初由口腔修复医生应用于覆盖义齿患者中牙槽嵴的保持，随后通过随访检查发现残留的牙根中73.7%功能完好。在此基础上，Freedman将此技术用于1名下颌第三磨牙为骨内深埋伏患者，通过5年的随访发现该患者牙槽窝骨愈合情况良好。在以后的研究中，肯定了截冠术不仅有利于减少神经损伤或下颌骨病理性骨折，还降低了常规拔除术后的肿痛、感染、干槽症等并发症发生率[3-6]。截冠术已成为口腔外科医生应对与下颌神经管关系密切的牙齿拔除的重要手段。

本研究结果发现，32例患者采用截冠留根方法，无术后出血及组织肿胀，创口愈合良好，均未出现下牙槽神经损伤的症状；术后半年追踪观察，保留的断根均离开下颌神经管，往冠方移动，1例患者的牙根暴露于口腔，随后再次于局麻下拔除。虽然截冠留根法优势明显，但是手术及治疗过程中仍需注意以下几点：首先，选择合适的适应症，除了常规的拔牙适应证，截冠术适用于低位阻生对下牙槽神经损伤具有中至高度风险的下颌智齿。截冠术的成功取决于保留牙根的存活情况以及根面上方新骨形成，任何活动性龋坏深达牙髓或显示根尖周异常的牙齿都不应考虑进行截冠术。其次，因为残留的釉质可能会增加术后感染的发生，为此，剩余牙根的牙釉质通常被磨除，牙根断面应在颊侧牙槽嵴顶以下约2-4 mm，截冠留根的手术操作过程中，要用直挺小心地将牙冠断裂并与残留的牙根分离，尽量减小残根的移动；去除牙冠后，用球钻将残留牙根的锋利边缘磨平，不能遗留任何釉质组织，并用生理盐水冲洗后尽可能严密缝合。另外，术后酌情使用抗生素预防感染并使用镇痛药，术后次日可开始使用漱口水，与第三磨牙拔除术后处理相同。

综上所述，截冠留根法在阻生智齿牙根侵及下颌神经管拔除中，可降低下牙槽神经损伤的风险，术后断根可上移，值得在临床使用。